ФОМС: новые правила ОМС определяют регламент сопровождения застрахованных

МОСКВА, 28 мая – РИА Новости. Вступившие в силу с сегодняшнего дня новые правила обязательного медицинского страхования (ОМС) определяют пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения, сказала глава ФОМС Наталья Стадченко.

«

"Если ранее страховые медицинские организации контролировали качество оказанной медицинской помощи по факту ее оказания на основе документации от медорганизаций или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения", – отметила Стадченко.

В свою очередь председатель Совета по медицинскому страхованию Всероссийского Союза страховщиков Андрей Рыжаков сказал, что страховая медицинская организация теперь обязана уведомлять территориальный фонд ОМС о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц. По его мнению, это обеспечит конкурентное преимущество на рынке страховых услуг в сфере ОМС для добросовестных страховщиков.

При этом Рыжаков отметил, что в приказе четко определены обязанности страховых представителей, таких как работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медицинских организаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).

Говоря о закрепленной в новых правилах обязанности предоставлять страховым организациям информацию о застрахованных, с тем, чтобы страховщики смогли в полной мере исполнять свои полномочия по индивидуальному информированию пациентов, а также выполнять контрольные функции, Рыжаков сообщил, что в первую очередь это касается диспансеризации и профилактических осмотров, сопровождения пациентов с хроническими и онкологическими заболеваниями.

«

"Страховые представители на основе информации, переданной медицинской организацией не только напоминают о прохождении диспансеризации, но и выясняют причины, по которым диспансеризация не пройдена, осуществляют организацию повторного информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий. Увеличивается частота информирования застрахованных, не прошедших диспансеризацию: теперь информирование будет проводиться не ежеквартально, а ежемесячно", – сказал Рыжаков.

Он также обратил внимание на корректировку в новых правилах размеров санкций к медицинским организациям за непредоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов. По его мнению, это позволит обеспечить более справедливое применение санкций, при этом снизить объем приписок и сохранить деньги в системе ОМС.

Глава Совета по медицинскому страхованию Всероссийского Союза страховщиков также отметил, что страховые медицинские организации будут контролировать состоявшиеся плановые госпитализации.

"Медицинским организациям новыми правилами вменяется и обязанность ведения Единого реестра планируемых госпитализаций в разрезе профилей. С учетом этого реестра поликлиниками будут распределяться объемы медицинской помощи. Страховые медицинские организации ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, в том числе, при получении высокотехнологической медицинской помощи", – сказал Рыжаков.

Касаясь прописанных в новых правилах контрольных действий за диспансерным наблюдением пациентов со стороны страховых медицинских организаций, эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Старченко пояснил, что создается база информационных данных о диспансерном учете каждого пациента, находящегося на наблюдении.

"Это позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск их смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, выявить своевременное прогрессирования онкозаболеваний", – сказал эксперт.

Таким образом, отметил эксперт, страховые представители тесно взаимодействуют с пациентами, находящимися на диспансерном учете, и, помимо контроля за правильностью диспансерного наблюдения со стороны медицинских организаций, формируют у пациентов приверженность к лечению, рассылая памятки с подробной информацией о процедурах, противопоказаниях и т.п. Сегодня это важнейшая функция страхового представителя – разъяснить застрахованному по результатам оказанной ему медпомощи обоснованность и необходимость приема назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по плановому направлению на лечение, соблюдения принципов здорового образа жизни.

Кроме того, новые правила регламентируют работу страховых представителей непосредственно в медицинской организации: медицинские организации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней. "Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в медицинской организации, там, где они могут быть нарушены. А страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт и восстановить права застрахованного лица", – сказал Cтарченко.

По словам заместителя председателя ФОМС Светланы Кравчук, новые правила регламентируют порядок контроля телемедицинских консультаций. Она отметила, что медицинская организация, оказывающая специализированную, в том числе, высокотехнологичную, медицинскую помощь, включенную в базовую программу госгарантий, после получения сведений, содержащих рекомендации Национальных медицинских исследования исследовательских центров, данные при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не позднее одного рабочего дня с даты получения этих сведений размещает на информационном ресурсе информацию о застрахованных лицах, в отношении которых получены указанные рекомендации. В свою очередь, страховой представитель в течение двух рабочих дней после размещения данных сведений, обеспечивает проведение очной медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.