Один из базовых конституционных принципов гласит: каждый россиянин может получать бесплатную помощь в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Но если для граждан эта помощь бесплатна, то для сферы здравоохранения – нет. Все существующие системы финансирования медицины сводятся к трем основным моделям. О преимуществах и недостатках каждой из них в интервью РИА Новости рассказывает председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Наталья Стадченко.
— Наталья Николаевна, год назад в своем предыдущем послании Федеральному Собранию президент России говорил о переходе российского здравоохранения на страховые принципы с 2016 года. Как реализуется это поручение?
— Во исполнение поручения президента министерством здравоохранения и ФОМС были разработаны соответствующие законодательные и подзаконные нормативные акты, направленные на укрепление финансовой устойчивости системы ОМС.
Вдвое были повышены требования к уставному капиталу страховых медицинских организаций, решивших остаться в обязательном медицинском страховании в 2017 году. Это повлекло уход многих региональных игроков, дальнейшую капитализацию и централизацию средств крупных страховых компаний. Мы предвидели целесообразность этих мер, так как страховщикам законодательно вменялся новый функционал, которые не мог бы выполняться "узкоформатными" компаниями. Институт страховых представителей, интенсификация деятельности по профилактическим направлениям, персонифицированное сопровождение застрахованных, новый формат информационного взаимодействия между всеми участниками и субъектами ОМС — все эти инновации оказались под силу только крупным страховым компаниям. Более того, именно у крупных страховых структур федерального масштаба дополнительные обязанности не вызвали серьезных проблем: в том или ином формате они и раньше выстраивали механизмы защиты прав своих застрахованных, вкладывали средства в совершенствование коммуникационных систем, интегрировали их в региональные системы здравоохранения и так далее.
То есть, сегодня мы видим, как достраивается наша страховая модель: с наличием конкуренции, как в страховой, так и в медицинской среде, отладкой вневедомственного контроля качества медицинской помощи, выраженными тенденциями пациентоориентирования, кардинальной перестройкой института защиты прав застрахованных.
— В чем, по вашему мнению, преимущество страховой модели над бюджетно-страховой?
— Обычно под бюджетно-страховой моделью критики существующей системы здравоохранения подразумевают то, что оплата медицинской помощи финансируется из нескольких источников. А мы вообще не видим в этом проблемы.
Финансовая база страховых взносов в том же Израиле наполовину формируется за счет бюджетных средств: это компенсационные выплаты за дорогие препараты, медицинские изделия, сложные операции. У нас ведь тоже до 2015 года внепрограммная часть дорогостоящей высокотехнологичной помощи оплачивалась за счет средств федерального бюджета.
В Сингапуре, страховая модель здравоохранения которого признается одной из лучших в мире, до 80% расходов на оказание медицинской помощи гражданам страны субсидируется за счет госбюджета. В страховой модели Германии взносы за неработающих так же, как и у нас, оплачивает госбюджет.
Так в чем проблема бюжетно-страховой модели? Пациенты только выиграют, если целевые страховые взносы будут дополняться средствами бюджетов различных уровней. А централизация средств, в том числе и из разных источников, в одноканальном финансировании оказания медицинской помощи – это укрепление финансовой дисциплины, повышение прозрачности расчетов и оптимизация контроля за расходованием средств в системе здравоохранения. Это тот стратегический выбор, который сделало руководство страны.
— Как вы относитесь к возможности внедрения рисковой модели медицинского страхования?
— Я бы вообще с осторожностью рассматривала любые конструкции со словами "риск", если речь идет о государственных институтах обеспечения социальных гарантий. Формируя ежегодный бюджет, мы каждый раз просчитываем всевозможные нюансы политического и экономического характера, каждый из которых — тоже своего рода риск нарушить сложившийся социально справедливый баланс между имеющейся в нашем распоряжении ресурсной базой и перечнем медицинских услуг программы госгарантий, который удается не только поддерживать, но и расширять каждый год.
В нынешних условиях, на мой взгляд, просто неактуально говорить о возможной передаче этих рисков страховым компаниям. Совокупный капитал страховщиков в системе ОМС вызывает сомнения в полном покрытии стоимости медицинских услуг, гарантированных сегодня государственной системой обязательного медицинского страхования. Возможно, со временем, они смогут создать финансовые резервы, необходимые для купирования разномасштабных проблем в случаях их возникновения. А если нет? Все прекрасно понимают, что при любой вновь сформированной, даже идеально прописанной нормативной базе, ответственность за здоровье людей все равно останется за государством. Это понимают и органы государственной власти, и страховщики. За такую рисковую модель сегодня активно агитируют некоторые эксперты с либеральными, как им кажется, взглядами?
— В качестве преимущества такой модели называют конкурентность и расширение спектра полномочий страховых компаний.
— А что, сейчас нет конкуренции? Сегодня, как никогда ранее, мы видим обострение конкуренции между страховыми медицинскими компаниями за страховое поле. Все это развивается довольно динамично. Есть конкуренция и между медицинскими организациями. Конечно, она не может считаться совершенной на данном этапе, но отрицать, что застрахованные граждане уже видят пользу от своего права выбора, как страховщика, так и врача или поликлиники, невозможно.
Другой момент. У нас нет других денег, кроме тех, что заложены в подушевой норматив реализации территориальных программ ОМС. Невозможно просчитать, с каким КПД для застрахованных страховщики обменяют авансовый подушевой платеж на эффективность реализации своих новых полномочий по управлению сферой здравоохранения и контролю за деятельностью медицинских организаций. За счет чего, и с каким темпом они будут формировать свои новые резервы? На какие цели их расходовать? Если законодательно максимально сузить направления инвестиций страховщиков, защищая, таким образом, целевые деньги, сохранит ли тогда привлекательность для них эта трудоемкая и сложная процедура перестройки системы?
Обсуждая перспективы введения таких рыночных механизмов, как рисковые модели страхования, мы должны постоянно возвращаться к главному вопросу: для кого это нужно? И если действительно считать, что центральная фигура системы обязательного медицинского страхования — застрахованный человек, то становится понятным, почему мы крайне осторожно оцениваем целесообразность введения в действующую систему ОМС рисковых компонентов.
Сегодня алгоритм действий страховых медицинских организаций претерпевает значительные изменения. На них законодательно возлагаются дополнительные функции по организации информационного сопровождения застрахованных при оказании медицинской помощи, по участию в формировании здорового образа жизни у застрахованных лиц, по организации проведения профилактических мероприятий, созданию службы качества медицинской помощи, а также новые финансовые санкции за невыполнение этих функций. И, в ключе последних изменений законодательства, наверное, можно рассматривать и варианты дальнейшего постепенного расширения полномочий страховщиков, повышения их финансовой ответственности за ошибки планирования или за недостатки в организации медицинского страхования на своей территории, за которые они будут отвечать собственными средствами. Почему нет?
— Звенья-посредники, дублирующие функции территориальных ФОМС, больше не нужны – такое мнение приходится слышать в последнее время. Голландский опыт, где существует единственный оператор страховых средств, централизованного фонда и компаний медицинского страхования, казалось бы, подтверждает правоту такой точки зрения.
— Я уже говорила, что не существует единственной "правильной" модели финансирования и управления организацией оказания медицинской помощи. Ни немецкой, ни голландской, ни…российской. Дело не только в различных экономических условиях, в которых создавались эти модели. Есть много географических, политических, исторических, культурных факторов, которые имеют значение при формировании этого государственного института в каждой стране.
А в чем критики видят дублирование функций терфондов и страховых медицинских компаний? Обычно такие заявления делают те, кто просто не знает, как устроена наша система, как она работает. Или те, кто невнимательно читает нормативные акты. О дублировании функций были основания говорить лет двадцать назад. Полномочия страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС давно разграничены законодательно, они не повторяются и не пересекаются. Непосредственный контроль за деятельностью медицинского сектора и за качеством оказываемых медицинских услуг осуществляют страховщики. Весь массив контрольной работы – на них. А один из главных функционалов территориальных фондов обязательного медицинского страхования – это контроль за деятельностью страховых медицинских компаний. В медицинские организации терфонды приходят только в случаях межтерриториальных расчетов, когда получают счет за медицинскую помощь, оказанную гражданину, застрахованному на территории другого субъекта Российской Федерации или в рамках проверки жалобы от застрахованного лица на некачественно оказанную медицинскую помощь. В этом случае фонд играет роль третейского судьи в формате как досудебного, так и судебного разбирательства.
Кроме того, у территориального фонда еще одна важнейшая функция. Будучи учрежденным органами государственной власти субъекта РФ, он, тем не менее, осуществляет реализацию контрольных полномочий за соблюдением федерального законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.
Сегодня, после введения института страховых представителей и расширения механизмов информирования граждан о своих правах в системе ОМС в рамках создания пациентоориентированной модели здравоохранения, мы рассчитываем на снижение количества жалоб от застрахованных, так как основная цель всех последних наших нововведений – создать условия предупреждения нарушения или конфликта. Мы хотим, чтобы застрахованные граждане, имея какие-то сомнения в отношении страховой компании, поликлиники, больницы, врача, задавали нам вопросы до обращения к медикам, а не после него. Мы уверены, что такой "профилактический" формат информационного взаимодействия будет способствовать предупреждению подавляющего большинства нарушений в сфере охраны здоровья, сделает наших граждан грамотными в юридическом отношении, а систему обязательного медицинского страхования – открытой и понятной для них.
