Елена Богородская: болеть туберкулезом в Москве стали в 50 раз меньше

О том, можно ли заболеть туберкулезом в общественном месте, кто в большей степени подвержен заражению, и как пандемия COVID-19 повлияла на заболеваемость туберкулезом в столице, в интервью РИА Новости во Всемирный день борьбы с туберкулезом рассказала главный внештатный специалист фтизиатр Департамента здравоохранения города Москвы, директор Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом столичного департамента здравоохранения Елена Богородская. Беседовала Ольга Овчинникова.

– Елена Михайловна, расскажите, что такое туберкулез, и какие существуют пути заражения?

– Туберкулез – это одно из самых древних инфекционных заболеваний, представляющее медицинскую, биологическую и социальную проблему всему человечеству. Туберкулез – это болезнь, которая течет длительно, волнообразно, передается от человека к человеку, очень долго лечится и может поражать все органы и ткани за исключением волос, ногтей и зубов.

Туберкулез передается от человека к человеку и от человека к животному, и наоборот. Наиболее часто передача происходит воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем, когда в воздухе создается аэрозоль, инфицированный микобактериями, либо когда микобактерии оседают на частицах пыли на полу, стенах, предметах. При появлении потока воздуха частички пыли поднимаются вверх и при вдыхании этого воздуха попадают в легкие другого человека. Возможно заражение алиментарным путем с помощью употребления в пищу инфицированного микобактериями туберкулеза мяса, молока, молочных продуктов. Также бывают случаи передачи туберкулеза контактным путем. Это возможно, если не соблюдаются санитарно-эпидемиологические правила в микобактериологической лаборатории, либо если человек проживает с заразным больным туберкулезом в квартире, и больной выделяет достаточное количество микобактерий и инфицирует ими поверхности. В случае, если у членов семьи есть нарушения кожных покровов, то возможно инфицирование и через кожные покровы. Еще один путь – внутриутробный, если мама больна туберкулезом и у нее туберкулез не был выявлен до родов и, соответственно, не было начато лечение. В таком случае возможно внутриутробное заражение ребенка. И ребенок может родиться с так называемым "врожденным" туберкулезом, хотя сам термин врожденного туберкулеза не совсем правильный. Однако сейчас такие случаи встречаются крайне редко: даже не раз в год, а раз в несколько лет или десятилетий.

– А в общественном месте можно заразиться туберкулезом, например, в магазине, кафе или в метро в час пик?

– Туберкулезом можно заразиться, если человек находится в помещении, где высокая концентрация микобактерий в воздухе, если больной с ним находится в близком контакте и в маленькой комнате. Например, если с заразным больным туберкулезом застрять в лифте и просидеть там шесть-восемь часов, то вероятность инфицирования высокая. А если находиться в пространстве, где много воздуха и работает вентиляция, и где человек находится полчаса-час, то тут заразиться очень сложно. А уж если человек носит маску, то практически невозможно.

– А какие животные могут передавать человеку туберкулез?

– Порядка 50 видов сельскохозяйственных животных и около 60 пород птиц могут заболеть туберкулезом. Может болеть крупный рогатый скот, коровы, например, верблюды, лошади, овцы, козы, свиньи, обезьяны, домашние животные. Но это не значит, что все они болеют.

Продукты животноводства, которые продаются в магазинах либо на рынках, всегда проходят санитарный контроль, их в обязательном порядке проверяют на туберкулез. Поэтому бояться заразиться от продуктов питания не следует. Теоретически это возможно, но практически Роспотребнадзором выстроена целая система для того, чтобы этого не произошло.

– Чем туберкулез опасен? И для кого особенно опасен?

– Туберкулез опасен тем, что человек от него может умереть. Причем, если у человека имеется хороший иммунитет, то болеть он будет долго. А если у больного туберкулезом есть иммунодефицит, то вероятность летального исхода в достаточно видимый период времени резко увеличивается, особенно если инфицирующая доза у пациента с иммунодефицитом была достаточно высокой. Если туберкулезом заражается ВИЧ-инфицированный пациент, то клинические проявления тяжелого заболевания у него могут возникнуть в течение нескольких недель после заражения.

Тем не менее далеко не каждый человек без иммунодефицита заболеет туберкулезом, даже если он инфицирован. Туберкулез – инфекция, которая на протяжении нескольких столетий присутствовала в популяции европейцев и у тех, кто от туберкулеза не погиб, с течением времени выработался неспецифический иммунитет к микобактериям туберкулеза, передающийся по наследству. Заболевают туберкулезом только 10% людей, которые были заражены, остальные с помощью собственной иммунной системы справятся с заболеванием, и у них не будет никакой значимой клинической формы.

– Правильно ли я понимаю, что туберкулезом болеют чаще при ослабленном иммунитете?

– Да, вы совершенно правы.

– Существует мнение, что туберкулезом болеют в основном отбывающие наказание в тюрьме или малообеспеченные слои населения. Правда ли это?

– Поскольку это заболевание, как и коронавирус, передается воздушно-капельным путем, то заболеть может каждый – неважно, был он в местах лишения свободы или не был, хорошо живет или плохо, бедный или богатый. Однако есть определенные группы населения, среди которых туберкулез встречается чаще всего, так называемые группы риска. Есть медицинские группы риска – это пациенты с иммунодефицитом, страдающие хроническими заболеваниями легких, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом, почек, психоневрологическимизаболеваниями, получающие иммуносупрессорную, в том числе противоопухолевую терапию и другое. После трансплантации органов и иммуносупрессорной терапии тоже можно заболеть туберкулезом, если человек до этого был инфицирован.

К социальным группам риска относятся люди с неустроенной жизнью. Это лица БОМЖ или вышедшие из мест лишения свободы, ведущие рискованный образ жизни, мигрирующее и малообеспеченное население и др. Это пациенты, которые длительное время пребывали в стрессе, плохо питались, жили в плохих условиях, пребывали в унынии, в подавленном, депрессивном состоянии. В этих условиях снижается иммунная защита организма, и возможна реактивация старых очагов туберкулеза.

Есть еще эпидемиологические группы риска. К ним относятся люди, чья профессия связана с контактом с большим количеством людей. И в случае заболевания человека туберкулезом, они теоретически могут заразить значимое число людей. К ним относится так называемое декретированное население, то есть деятельность связана с производством, хранением, транспортировкой пищевых продуктов, питьевой воды, обучением, воспитанием детей, оказанием медицинской помощи детям, коммунальным и бытовым обслуживанием населения. Есть и другие эпидемиологические группы риска, связанные с профессией, но не относящиеся к декретированному населению.

– То есть риск заболеть туберкулезом выше, если человек испытывает постоянный стресс? Значит ли это, что жители мегаполисов чаще могут им болеть?

– То, что заболеть туберкулезом может человек, который испытывает постоянный стресс, при условии, что он инфицирован микобактериями, это совершенно точно. А что в мегаполисе человек должен заболеть из-за того, что у него стресс, тут я не совсем согласна, так как не считаю, что в мегаполисе стресса больше, чем в других местах.

В мегаполисе есть другие угрозы. Они связаны с постоянным притоком населения извне. В мегаполис приезжает много людей из других регионов и стран, присутствует маятниковая миграция, когда одни и те же люди ежедневно приезжают в Москву на работу или учебу из соседних регионов, имеют много новых контактов. Чем у человека больше контактов, тем чаще вероятность, что среди контактов может встретиться больной туберкулезом. Именно с этим связан повышенный риск заражения туберкулезом. Второй момент, который влияет на возможность большего распространения туберкулеза, это высокая плотность населения. Когда в многоквартирных домах подъезды по нескольку десятков этажей, а на одной лестничной клетке располагается четыре-шесть квартир – в этих условиях вероятность распространения туберкулеза, если туда попал больной, значительно больше, чем при низкой плотности населения.

– Если в мегаполисах тяжелая ситуация с туберкулезом из-за плотности населения, миграционных потоков, то касается ли это Москвы?

– В Москве ситуация могла бы быть хуже, если бы мы плохо работали. Но у нас сейчас ситуация одна из лучших среди субъектов РФ, потому что противотуберкулезная служба Департамента здравоохранения города Москвы 10 лет назад разработала и внедрила новую московскую модель организации противотуберкулезной помощи населению. Модель работает, постоянно совершенствуется и позволяет сдерживать занос туберкулезной инфекции в мегаполис с более чем 12-миллионным населением.

– То есть меньше стало заболевших туберкулезом за последние годы? А были ли зафиксированы вспышки за это время?

– Вспышек туберкулеза не зафиксировано. В Москве на протяжении последних 10-15 лет снижаются заболеваемость и смертность от туберкулеза постоянного населения. Сейчас показатели находятся на очень низких цифрах, на уровне европейских стран.

– Что в столице делается для борьбы с туберкулезом? Что подразумевает под собой новая московская модель организации противотуберкулезной помощи населению?

– В 2012 году мы проанализировали эпидемиологическую ситуацию в столице и выяснили, что противотуберкулезной системе необходимо адаптироваться к меняющимся условиям мегаполиса. Выбор пал на расширение объема профилактических мероприятий, так как мегаполис живет в условиях постоянного заноса инфекции. А с точки зрения медицины и эпидпроцесса легче предупредить заболевание, чем потом его долго и безуспешно лечить. Даже если горожанин был инфицирован микобактериями туберкулеза, нужно сделать так, чтобы он не заболел.

Поэтому мы сделали акцент на амбулаторную помощь, расширили объем профилактических мероприятий, дополнили группы риска и усилили контроль за обследованием наиболее угрожаемых групп риска по туберкулезу. Организовали наши кабинеты профилактики и раннего выявления туберкулеза на базе Центра СПИДа, Центра социальной адаптации для лиц без определенного места жительства имени Е.П. Глинки Департамента труда и соцзащиты населения города Москвы, городских поликлиник. Мы активно выявляем туберкулез среди всех групп населения, всех заразных больных госпитализируем.

Второе, что мы сделали, изменили методику выявления больных туберкулезом среди взрослых. Если раньше туберкулез выявляли только с помощью скрининговой флюорографии, то мы усилили обследование групп риска по туберкулезу с применением иммунологических проб, позволяющих определить латентную инфекцию, то есть предболезнь. Мы выявили пациентов, которые инфицированы микобактериями туберкулеза. Инфицированных мы дополнительно обследовали более детальным способом, в том числе с помощью компьютерной томографии. Здоровым пациентам, инфицированным микобактериями туберкулеза, был проведен курс профилактического лечения, и они не заболели в последующие годы. Кроме того, мы стали обследовать окружение детей и взрослых, у которых выявлены положительные иммунологические пробы и находили среди родственников и знакомых источник инфекции с последующим их лечением.

Третье, что мы сделали, мы расширили методологию работы в очагах туберкулезной инфекции и стали проводить картографию очагов на местности с обследованием первого, второго и третьего круга контактных лиц. Такая работа осуществляется на постоянной основе при взаимодействии с детскими и взрослыми городскими поликлиниками. Был увеличен объем заключительной дезинфекции в подъездах. Все эти меры позволили добиться успеха. В Москве заболеваемость лиц в очагах туберкулеза меньше, чем заболеваемость постоянного населения. Это потрясающий результат, который редко встречается.

Четвертое, что мы сделали, мы начали активно назначать профилактическое лечение здоровым пациентам, у которых выявлены положительные иммунологические пробы на туберкулез – проба Манту, проба с Диаскинтестом. Увеличили охват профилактическим лечением групп риска и, соответственно, добились того, что те, кто потенциально могли заболеть, туберкулезом не заболели.

А пятое, что мы сделали, мы вылечили практически всех хронических больных туберкулезом в городе, и соответственно уменьшили число лиц, которые могут заразить других. Это мы сделали потому, что внедрили новые режимы химиотерапии, и полностью были обеспечены лекарственными препаратами.

– По каким симптомам можно распознать, что у человека туберкулез?

– Ситуация такова, что если у человека появились симптомы, то, значит, он имеет туберкулез запущенный. К этим симптомам относится кашель с выделением мокроты, слабость, потливость, боли в грудной клетке, связанные с дыханием, кровохаркание, повышение температуры. Если у пациента есть ВИЧ-инфекция, тогда заболевание начинается с подъема температуры, сопровождается снижением веса, диареей, болями в животе, и только потом уже кашель присоединяется.

Задача фтизиатрической службы Москвы – не ждать, чтобы у человека появились симптомы заболевания, а выявить его либо на стадии латентной инфекции – положительной кожной пробе, когда заболевания еще нет, и провести профилактику, либо на самой ранней стадии клинических проявлений, когда жалоб еще нет, а есть изменения в легких на флюорографии, рентгенограмме или компьютерной томографии.

– Считается, что до 80% россиян могут быть больны туберкулезом в скрытой форме, так ли это?

– Согласно заявлением ВОЗ, около одной четверти населения мира инфицированы туберкулезом. Это означает, что люди инфицированы микобактериями туберкулеза, но пока еще не больны и не могут его передавать. А заболевает туберкулезом всего примерно 10% от инфицированных. В 2019 году более 80% новых случаев заболевания туберкулезом произошло в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза, но Россия в перечень этих стран не входит. Цифры распространения латентной туберкулезной инфекции среди постоянного населения Москвы, прикрепленного к поликлиникам, уже несколько лет назад были менее 1%. Однако распространенность латентной туберкулезной инфекции напрямую зависит от распространенности туберкулезной инфекции среди населения: чем меньше людей болеет, тем меньше источников инфекции.

– Что делать, чтобы не заразиться туберкулезом? Нужно ли здоровому человеку периодически проходить обследования?

– Чтобы не заразиться, нужно вести здоровый образ жизни, после транспорта мыть руки, остерегаться кашляющих людей, стараться не находиться с ними в одном помещении. Детям нужно обязательно проводить вакцинацию БЦЖ в роддоме. Всем необходимо ежегодно обследоваться на туберкулез, а в случае выявления латентной инфекции – получить профилактическое лечение у врача-фтизиатра.

– Эффективна ли вакцина от туберкулеза, в каком возврате она делается и нужна ли ревакцинация?

– Вакцина эффективна. Она, конечно, не так эффективна, как вакцина от оспы.

Обычно вакцинацию проводят детям в роддоме на третий день жизни, а ревакцинацию – в семь лет. Взрослым вакцину не делают, потому что вакцинации в детстве достаточно, чтобы сформировался специфический иммунитет против туберкулеза, который в последующие годы помогает не заболеть в тяжелой форме.

– Эта же вакцина живая. То есть мы по сути заражаем туберкулезом только что родившегося ребенка? Не опасно ли это?

– Нет, это совершенно не опасно, потому что вакцина живая, но она ослабленная. Получается, что ребенок родился, ему на третий день ввели ослабленную полуживую микобактерию туберкулеза, его иммунная система – макрофаги – увидели эту полуживую бактерию, ее тут же ликвидировали и выработали к ней иммунитет. Клетки иммунной системы увидели врага, который попал в организм ребенка. Если бы иммунная система организма ребенка не познакомилась бы с ослабленной микобактерией и не знала бы, как от нее можно защититься, то любое попадание в организм живучей вирулентной микобактерии туберкулеза могло бы привести к тому, что она начала бы там размножаться и погубила бы макрофаг изнутри. А клетки иммунной системы не смогла бы адекватно отреагировать. Поэтому попадание ослабленного вакцинного штамма в организм ребенка – это благое дело, это тренировка иммунной системы.

– А что такое Манту? Зачем его делают?

– Проба Манту – это диагностический тест на наличие в организме ребенка микобактерий, как туберкулезных, так и некоторых нетуберкулезных. Проба Манту реагирует как на микобактерию туберкулеза, так и на вакцинный штамм БЦЖ, и на некоторые нетуберкулезные микобактерии. Ее делают специально для того, чтобы выяснить, насколько эффективна была вакцина, потому что проба Манту бывает положительная в первый год после того, как ребенку сделали вакцину БЦЖ в роддоме, также ее размер уменьшается к семилетнему возрасту. И если в семь лет проба Манту становится отрицательной, то ребенку делается ревакцинация. Если проба Манту с первого года жизни больше стандартного размера после вакцинного штамма либо если со второго года жизни начинает увеличиваться, тогда ребенок подлежит направлению к врачу-фтизиатру и дополнительному обследованию.

– Можно ли мочить Манту?

– Можно. Никакого значения это не имеет. Нельзя тереть щеткой или мочалкой, потому что можно инфицировать ранку, и тогда результат будет недостоверен.

– Доступны ли в Москве бесплатная вакцинация, профилактика и лечение туберкулеза?

– Вся противотуберкулезная помощь для населения Москвы бесплатная, как вакцинация, пробы, так и лечение. Финансируется все из бюджета.

– Как лечится данное заболевание? В чем сложность лечения? Долго ли проходит лечение?

– Минимальный срок лечения больного туберкулезом – шесть месяцев. Это если у пациента ограниченная форма туберкулеза и без бактеривыделения. Все остальное – более распространенный туберкулез, наличие бактеривыделения, множественная лекарственная устойчивость, сопутствующие заболевания – удлиняют срок химиотерапии. Курс может продолжаться до 24 месяцев.

– Что такое туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью? Из-за чего он появляется?

– На самом деле это та же микобактерия туберкулеза, которую пытались лечить противотуберкулезными препаратами, и которая в связи с биологическими свойствами выработала устойчивость к изониазиду и рифампицину одновременно – лекарственным препаратам первого ряда, которые обладают бактерицидными свойствами. Однако имеются лекарственные препараты второго ряда, которые обладают чувствительностью к лекарственно устойчивому туберкулезу. В Москве имеется полный набор лекарственных средств, и мы лечим как лекарственно чувствительный, так и лекарственно устойчивый с одинаковой эффективностью.

– Какие основные проблемы в лечении и профилактике туберкулеза? Почему мы еще полностью его не победили, как, например, оспу?

– Победить оспу мы смогли только благодаря вакцинации. Если будет создана вакцина от туберкулеза, такая же эффективная, как от оспы, то мы его тоже победим. Туберкулез пришел к нам из глубины веков, ему несколько тысячелетий, точно сказать никто не может, но известно, что микобактерия туберкулеза была найдена в мумиях египетских пирамид. Решить проблему, которая была у человечества на протяжении нескольких тысячелетий, в течение 50-70 лет существования лекарств против туберкулеза, сложно. Хотя за последние 70 лет заболеваемость в Москве снизилась более чем в 50 раз, а в последние три года снизилась ниже исторического минимума. Поэтому однозначно получится, и уже получается, ликвидировать туберкулез в Москве как массовую и распространенную болезнь, она постепенно локализуется только в группах риска.

– Действительно ли курение увеличивает риски заболеть?

– Курить вообще вредно, ничего хорошего в этой привычке нет. Курение вредно не только в связи с тем, что человек может заболеть туберкулезом, но хотя бы в связи с тем, что человек может заболеть раком. Поэтому курить вообще не нужно.

– Но риски развития туберкулеза выше?

– При каждой пагубной привычке риск увеличивается.

– ВОЗ прогнозировала ухудшение ситуации с туберкулезом из-за пандемии. Произошло ли это ухудшение в Москве?

– Всемирная организация здравоохранения в середине прошлого года объявила, что в период пандемии увеличилась смертность от туберкулеза в мире. В Москве такого не наблюдается, наоборот у нас смертность от туберкулеза продолжает снижаться. Удалось этого добиться благодаря тому, что мы выстроили стройную систему профилактических мероприятий в городе Москве. Это расширение профилактической работы с группами риска, усиление работы в очагах, проведение лечения лицам с латентной инфекцией и лицам из групп риска – это все то, что позволило нам добиться уменьшения смертности и заболеваемости туберкулезом среди постоянного населения.