20:15 28.10.2021
(обновлено: 17:04 20.01.2023)
Юристы сравнили полисы ДМС и ОМС: когда выгодна добровольная страховка
© Depositphotos.com / VitalikRadko
МОСКВА, 28 окт — РИА Новости. Добровольное медицинское страхование (ДМС) — разновидность медицинской страховки с более широким набором услуг. Программы ДМС — что это такое и чем отличаются от ОМС, как физическому лицу выбрать полис и какая у него цена — в материале РИА Новости.
Полис ДМС
Добровольное медицинское страхование, или ДМС, — это разновидность медицинской страховки, по которой все расходы на лечение в случае болезни, травмы, отравления, других проблем со здоровьем берет на себя страховая компания, выдавшая полис.
"ДМС — это необходимая и очень важная часть соцпакета. Я бы рекомендовала выбирать надежную страховую компанию и программу, которая покрывает наибольшее количество рисков и содержит большой выбор клиник", — говорит Татьяна Полякова, руководитель группы компенсаций и льгот и кадрового администрирования Банки.ру.
«
"Система ДМС является коммерческим аналогом государственной структуры страхования. Как правило, по полису ДМС можно получить расширенный спектр услуг в коммерческих клиниках, особенно те исследования, на которые по ОМС стоят большие очереди", — добавляет Михаил Хачатурян, доцент департамента менеджмента и инноваций Финансового университета при правительстве РФ, доцент кафедры организационно-управленческих инноваций Российского экономического университета имени Г. В. Плеханова.
"Полис ДМС в России чаще всего оформляется в рамках соцпакета на предприятии, соответственно, большинство застрахованных — корпоративные клиенты", — добавляет Александр Цыганов, профессор, руководитель департамента страхования и экономики социальной сферы в Финансовом университете при правительстве России.
Сотрудница страховой компании
Плюсы и минусы
Плюсы полиса ДМС в том, что медицинскую помощь можно получить в различных медучреждениях, включая специализированные, многопрофильные, частные, ведомственные.
«
"Ключевым преимуществом остается скорость оказания услуг и возможность обслуживания в ведущих частных клиниках, услуги которых не входят в ОМС", — говорит Михаил Хачатурян.
"Покупка ДМС дает застрахованному ряд преимуществ:
- можно самому выбрать программу страхования;
- список услуг шире, чем у обязательного страхования;
- более комфортное обслуживание (возможность записаться на прием к узкому специалисту без направления терапевта, пройти обследование на более современном оборудовании без длительного ожидания в очередях)", — рассказывает Николай Дубинин, врач — организатор здравоохранения, директор по качеству компании "Кафедра дезинфекционного дела".
"Тенденция ухода медицины в онлайн-формат была и раньше, однако она усилилась с началом пандемии. Наиболее актуальной темой сейчас стала телемедицина. Выбирая программу для своей компании, мы ориентировались в том числе на наличие этой услуги. Конечно, пока ДМС не предполагает сложных манипуляций в дистанционном формате, однако в условиях возможного карантина сотрудники в любой момент могут связаться с врачом и получить квалифицированную консультацию, — отмечает Екатерина Мелентьева, советник генерального директора по управлению персоналом Группы Т1. — Не менее актуальной темой для ДМС является эмоциональная поддержка — значительно выросла востребованность психологов".
«
Александр Цыганов говорит: "Главное достоинство по сравнению с ОМС — предоставление услуг с большим комфортом, без очереди, сразу специалистом высшей квалификации, кандидатом или доктором медицинских наук, непосредственно специализирующимся в нужной области. В некоторые программы включены консультации иностранных специалистов, продвинутая стоматология, срочная и плановая госпитализация в профильных и более комфортабельных клиниках в России и за рубежом".
"Минусом можно считать высокую стоимость для физических лиц, так как большая часть рынка ДМС — это корпоративное страхование. В связи с этим можно отметить и второй минус — объем страховой программы и перечень лечебных учреждений зачастую формируется исходя из кадровой политики работодателя", — рассказывает Юлия Галаничева, руководитель стратегической программы "Блок Медицина" компании ВСК.
Пациенты в регистратуре консультативно-диагностического центра
"Полис надо покупать — в отличие от полиса обязательного медицинского страхования, который дается каждому бесплатно. Цена зависит от перечня услуг, пола, возраста застрахованного, места проживания, списка медучреждений, других факторов. Кроме того, в покупке полиса могут отказать при наличии некоторых хронических заболеваний. Страховка не продается людям преклонного возраста и неизлечимо больным, — отмечает Николай Дубинин. — Наличие полиса ДМС у пациента может стать причиной назначения ему ненужных обследований, анализов, повторных посещений. Услуги оплачиваются страховой компанией, каждое дополнительное назначение положительно влияет на зарплату врача".
"Минусом также является то, что если какая-то медицинская услуга не входит в договор страхования, то она не будет оказана", — говорит Оксана Красовская, ведущий юрист Европейской юридической службы.
Отличия от ОМС
В обязательном медицинском страховании нет понятия "лимит страховой суммы".
"Молодые и здоровые люди любят повторять, что отчисляют много налогов, а полисом ОМС не пользуются. Однако, когда наступает необходимость, в системе ОМС никто не говорит об исчерпании лимита. Неважно, сколько вы заплатили взносов до наступления страхового случая. Любое лечение, даже за сотни тысяч, вам будет доступно", — отмечает Татьяна Громут, создатель бесплатного сервиса, помогающего решать проблемы с получением медицинской помощи по полису ОМС bezbahil.
«
"Часть назначенных врачом диагностических и лечебных процедур по полису ДМС придется согласовывать с представителем страховой компании. Согласовывают далеко не все, что назначает врач на приеме. Кстати, многое, что есть в программе ОМС, является исключением из программы ДМС. Последствия застарелых травм, бесплодие, онкологическое заболевание — при согласовании услуг страховая компания рассматривает вас через призму того, что не включено в полис. В ОМС, разумеется, таких исключений нет. Как нет и необходимости согласовывать услуги со страховой компанией", — добавляет эксперт.
Оксана Красовская разъясняет: "Существенные отличия от полиса ДМС заключаются в том, что услуги по полису ОМС оказываются в рамках программ обязательного медицинского страхования. Для получения медицинских услуг по полису ОМС, которые не требуют экстренности и неотложности, а оказываются в плановой форме, гражданину необходимо обратиться в поликлинику, к которой он прикреплен, и ожидать определенное время эти услуги. Сроки ожидания установлены в базовой программе обязательного медицинского страхования и территориальной программе ОМС (программе региона)".
Кроме того, ОМС и ДМС имеют разную систему финансирования. Основными источниками для ОМС являются:
Пациент записывается на прием к врачу
- страховые взносы хозяйствующих субъектов и других организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральным законодательством;
- средства федеральной казны, региональных и местных бюджетов, выделяемые на выполнение целевых программ.
Оплату страховых премий по ДМС осуществляют организации (работодатели) и физические лица. При этом на принципы определения страховых премий влияют сроки страхования.
«
"Страхование ОМС — это страхование без ограничения по сроку действия. Договор ДМС чаще всего заключается на один год, и если мы говорим про корпоративное страхование, то ДМС предоставляет работодатель своим сотрудникам и при увольнении страховое покрытие чаще всего прекращается, уволившийся сотрудник открепляется от коллективного договора", — говорит Юлия Галаничева.
Программы
Разные страховые компании предлагают свой список программ ДМС, которые подразделяются на основные и дополнительные.
К основным чаще всего относятся:
- амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
- стационар;
- семейный врач;
- услуги скорой помощи.
Дополнительные программы могут включать:
- санаторно-курортное лечение;
- стоматологию;
- ведение беременности и помощь в родах;
- медобслуживание на случай поездок по регионам России и странам СНГ.
Цены
Рублевые купюры разного достоинства
"На цену влияет перечень услуг, включенных в определенную программу. Например, при страховании от несчастного случая, помимо стандартных пунктов (переломы, ожоги, отравления), можно включить взрывы, удары молнии, нападение злоумышленников, животных, врачебные ошибки. Чем больше рисков включено в перечень страховых случаев, тем выше цена полиса. Семейная страховка стоит дешевле", — рассказывает Николай Дубинин.
«
"Все больше организаций начинают продавать полисы ДМС онлайн: из-за пандемии резко вырос спрос на такие услуги, поэтому страховые компании и клиники начали активнее переходить на такой формат, — отмечает Лидия Корогодина-Снарская, PR-менеджер группы компаний АТОЛ. — В этом году мы видим некоторое снижение спроса (особенно в третьем квартале) и относительно аналогичного периода прошлого года, и относительно первого и второго кварталов 2021 года. При этом средняя стоимость полисов, которые россияне покупают в онлайне, значительно выросла: в 2019 году она составляла около 28 тысяч рублей, в 2020-м — порядка 43 тысяч рублей, а в 2021-м — 247 тысяч рублей (это общие данные по всем регионам)".
"Также стоимость может зависеть от выбранного перечня медицинских учреждений, их количества и ценового уровня, личных данных застрахованного лица, состояния его здоровья, наличия хронических и вероятности возникновения профессиональных заболеваний, периода действия полиса", — добавляет Оксана Красовская.
"Минимальная стоимость годовой программы ДМС стартует от 15-20 тысяч рублей за человека и базируется на существенном использовании телемедицины", — рассказывает Александр Цыганов.
Услуги
"В стандартный набор входят некоторые анализы, первичные консультации врачей, вызов на дом. В расширенный — стоматология, косметические услуги или психолог. Еще существует пакет, где работодатель берет на себя часть оплаты, а 10-15% доплачивает сотрудник", — сообщает Инна Анисимова, генеральный директор коммуникационного агентства PR Partner.
Что не лечат
В покупке полиса ДМС страховые компании обычно отказывают пациентам со следующими заболеваниями:
- наркологические;
- СПИД, ВИЧ;
- психические расстройства;
- врожденные аномалии;
- опасные инфекционные болезни;
- туберкулез;
- хронический гепатит;
- почечная или печеночная недостаточность;
- системные поражения соединительной ткани;
- инвалидность I-II группы;
- онкозаболевания.
Врач принимает больных
"С 2019 года появилось страхование на случай инфицирования COVID-19, которое может быть включено в полис ДМС. По прошествии времени появились ориентированные на физлиц программы онкострахования и более широкие: страхования на случай критических заболеваний уже с осмотром и (или) временной франшизой. Такие полисы продаются не только в офисах страховых компаний, но часто в банках и иных финансовых организациях, обладающих знаниями о клиентах. Основной смысл — организация лечения и его финансирование в случае возникновения такого критического заболевания, для клиента это важная помощь в действительно трудную минуту, которая обходится от пяти тысяч рублей в год и предполагает страховую сумму в размере от пяти миллионов рублей (это означает, что стоимость лечения ограничивается этой суммой)", — рассказывает Александр Цыганов.
В стандартную программу также не входит помощь страдающим сахарным диабетом. Таким людям могут предложить специализированную страховку.
«
"Страховка не продается людям преклонного возраста и неизлечимо больным. В случае страховки от травм в договоре предусматриваются только те случаи, которые сам застрахованный не мог предусмотреть заранее. То есть в нее не включены профессиональные риски или намеренное участие в ситуации, при которой есть риск получения травмы (например, при занятиях опасными, экстремальными видами спорта)", — отмечает Николай Дубинин.
Что лечат
Остальным пациентам программы ДМС предлагают лечение, госпитализацию, оперативное вмешательство в рамках заключенного договора.
Как пользоваться ДМС
Оформив договор добровольного медицинского страхования, гражданин получает личный кабинет на сайте своей страховой компании, в котором можно выбрать подходящую клинику и записаться на прием к специалисту.
"Пользоваться ДМС можно так же, как и ОМС, при обращении в медицинскую организацию нужно предъявить полис, однако в случае с ДМС не в любую, а только в одну из тех, список которых указан в полисе", — говорит Михаил Хачатурян.
Какую программу выбрать
"Выбор программы ДМС чаще всего связан с финансовыми ресурсами клиента и его желанием заранее определить возможности по лечению в России и за рубежом", — отмечает Александр Цыганов.
Как оформить ДМС
«
"Оформить ДМС можно на сайте страховой компании, где есть форма для выбора параметров полиса. Также возможно оформление страховки в офисе страховой компании, где менеджеры дадут подробную консультацию по каждому пункту договора", — отвечает Николай Дубинин.
"Для корпоративных клиентов обычно инициируется тендерная процедура, в рамках которой клиент размещает тендерное задание, включающее необходимые условия по программам страхования", — добавляет Юлия Галаничева.
Можно ли сэкономить на полисе
Сэкономить на полисе можно, например, если выбирать определенные виды услуг, которые могут понадобиться, и ДМС будет дополнять ОМС.
"Есть программы, в которых пытаются объединить услуги по обязательному и добровольному страхованию, что служит снижению стоимости полиса. В настоящее время такие программы достаточно популярны", — говорит Александр Цыганов.
«
"Сэкономить на покупке можно при условии, что вы воспользуетесь специальными предложениями. Так как спрос на эти услуги в целом стабилен, страховые компании активно предлагают льготные варианты оформления ДМС, — добавляет Михаил Хачатурян, — Также не стоит забывать, что полис ДМС может являться составной частью социального пакета, который предоставляют многие работодатели, в этом случае стоимость страховки для работника может значительно снизиться".
"Чем больше сотрудников в компании, тем выгоднее ДМС. Если в фирме работают условные 1000 человек, но ходить по врачам будут 300-500, страховые это учитывают, поэтому охотно предлагают скидки и бонусы по оформлению", — отмечает Инна Анисимова.
Стоит ли покупать страховку ДМС
"Конечно. Для корпоративных клиентов — это социальные гарантии для своих сотрудников и возможность привлечь и удержать ценные кадры. Для физических лиц — это гарантия получения медицинской помощи и возможность избежать трат на лечение, если страховой случай произойдет в период действия договора", — отвечает Юлия Галаничева.
«
"При выборе программы для сотрудников организации стоит обратить внимание на наличие у страховой компании личного кабинета, мобильного приложения, круглосуточной линии поддержки, электронного формата полиса. Некоторые предоставляют линию психологической помощи, круглосуточные травматологические пункты, страхование путешественников. Также важно, чтобы клиники удобно располагались по всему городу", — советует Татьяна Полякова.
"Полагаю, что в будущем ДМС станут более персонализированными и инклюзивными в рамках ESG-подхода, который предполагает создание комфортной среды обитания. В конце концов компании-страховщики также будут заинтересованы в нем, поскольку учет этого подхода будет влиять на их инвестиционную привлекательность", — добавляет Екатерина Мелентьева.
