20:15 28.10.2021
(обновлено: 16:17 24.04.2024)
Полис ДМС: когда необходим, какие услуги включает и чем отличается от ОМС
© iStock.com / andrei_r
ДМС
Читать ria.ru в
Оглавление
- Полис ДМС
- Что это такое и зачем нужен
- Какие услуги входят в разные программы полиса ДМС
- Что не будут лечить по ДМС
- Отличие от ОМС
- Сколько стоит
- Плюсы и минусы
- Как получить полис добровольного медицинского страхования
- Для физических лиц
- Для юридических лиц
- На что обратить внимание при выборе полиса ДМС
- Как пользоваться полисом ДМС
МОСКВА, 24 апр — РИА Новости. Добровольное медицинское страхование (ДМС) — разновидность медицинской страховки для физических лиц, в которую входит более широкий набор услуг. Порой необходимость оформить полис ДМС появляется и у тех граждан, которые не имеют права получать медицинскую помощь в рамках обязательного медстрахования. Программы ДМС — что это такое и чем отличаются от ОМС, как выбрать полис и какая у него цена, — в материале РИА Новости.
Полис ДМС
Добровольное медицинское страхование, или ДМС, — это разновидность медицинской страховки, по которой расходы на лечение в случае болезни, травмы, отравления, других проблем со здоровьем (полностью либо частично) берет на себя страховая компания, выдавшая полис.
"ДМС — это необходимая и очень важная часть соцпакета. Я бы рекомендовала выбирать надежную страховую компанию и программу, которая покрывает наибольшее количество рисков и содержит большой выбор клиник", — говорит Татьяна Полякова, руководитель группы компенсаций и льгот и кадрового администрирования Банки.ру.
"Полис ДМС в России чаще всего оформляется в рамках соцпакета на предприятии, соответственно, большинство застрахованных — корпоративные клиенты", — добавляет Александр Цыганов, профессор, руководитель департамента страхования и экономики социальной сферы в Финансовом университете при правительстве РФ.
Сотрудница страховой компании
Что это такое и зачем нужен
«
"Система ДМС является коммерческим аналогом государственной структуры страхования. Как правило, по полису ДМС можно получить расширенный спектр услуг в коммерческих клиниках, особенно те исследования, на которые по ОМС стоят большие очереди", — добавляет Михаил Хачатурян, доцент департамента менеджмента и инноваций Финансового университета при правительстве РФ.
Полис ДМС зачастую выбирают граждане, которые в случае болезни хотят попасть на прием без очередей и длительного ожидания записи, в частные клиники или специализированные медицинские организации, которые становятся доступны для застрахованных. К тому же далеко не все виды лечения и обследования, которые могут потребоваться человеку, входят в программу обязательного медицинского страхования (ОМС). Полис ДМС в данной ситуации позволяет получать более широкий спектр медицинских услуг, он оформляется исключительно по желанию самого гражданина.
Какие услуги входят в разные программы полиса ДМС
Разные страховые компании предлагают свой список программ ДМС, которые могут отличаться в зависимости от того, какие услуги в них включены. Человек может самостоятельно выбрать, какой именно из представленных вариантов подходит ему больше всего.
Базовая программа
Базовая программа ДМС фактически дублирует услуги, доступные гражданам по полису ОМС. Как правило, тут доступны прием терапевта и консультации врачей (в том числе — в формате телемедицины), заранее определенный перечень лабораторных исследований и возможность несколько раз вызвать врача на дом.
“Также в эту программу может быть включена скорая помощь, как в неотложной, так и в экстренной форме”, — говорит Никита Полухин, исполняющий обязанности заведующего кафедрой общественного здоровья и медико-социальных дисциплин медицинского факультета Университета “Синергия”.
Расширенная программа
В рамках расширенной программы ДМС пациентам уже могут быть доступны посещение узкопрофильных специалистов, стоматологические услуги, массаж, дорогостоящие анализы, которые не входят в базовый список, и другие пункты. По словам Никиты Полухина, расширенные программы нередко включают возможность пройти лечение в стационаре.
Можно выбрать также специализированную программу, в которую, к примеру, будут включены услуги в рамках диагностики для зачисления ребенка в школу или детский сад.
Участницы выставки в рамках форума "Моя поликлиника" в Москве
Полная (индивидуальная) программа
“Многие страховые компании предоставляют клиентам возможность самостоятельно выбрать, какие именно услуги будут включены в приобретаемую ими программу страхования”, — отмечает Никита Полухин. В нее могут быть включены как пункты базовой и расширенной программ, так и дополнительные, соответствующие индивидуальному запросу застрахованного (например, более широкий спектр доступных анализов и исследований, услуги психотерапевта, ведение беременности, лекарственное обеспечение и т.д.).
Что не будут лечить по ДМС
В покупке полиса ДМС страховые компании обычно отказывают пациентам со следующими заболеваниями:
- наркологические;
- СПИД, ВИЧ;
- психические расстройства;
- врожденные аномалии;
- опасные инфекционные болезни;
- туберкулез;
- хронический гепатит;
- почечная или печеночная недостаточность;
- системные поражения соединительной ткани;
- инвалидность I-II группы;
- онкозаболевания.
"С 2019 года появилось страхование на случай инфицирования COVID-19, которое может быть включено в полис ДМС. По прошествии времени были созданы ориентированные на физлиц программы онкострахования и более широкие: страхования на случай критических заболеваний уже с осмотром и (или) временной франшизой. Такие полисы продаются не только в офисах страховых компаний, но часто в банках и иных финансовых организациях, обладающих знаниями о клиентах. Основной смысл — организация лечения и его финансирование в случае возникновения такого критического заболевания, для клиента это важная помощь в действительно трудную минуту, которая обходится от пяти тысяч рублей в год и предполагает страховую сумму в размере от пяти миллионов рублей (это означает, что стоимость лечения ограничивается этой суммой)", — рассказывает Александр Цыганов.
Отличие от ОМС
В обязательном медицинском страховании нет понятия "лимит страховой суммы".
«
"Когда наступает необходимость, в системе ОМС никто не говорит об исчерпании лимита. Неважно, сколько было уплачено взносов до наступления страхового случая. Любое лечение будет доступно", — отмечает Татьяна Громут, создатель бесплатного сервиса, помогающего решать проблемы с получением медицинской помощи по полису ОМС bezbahil.
"Часть назначенных врачом диагностических и лечебных процедур по полису ДМС придется согласовывать с представителем страховой компании. Согласовывают далеко не все, что назначает врач на приеме. Кстати, многое, что есть в программе ОМС, является исключением из программы ДМС. Последствия застарелых травм, бесплодие, онкологическое заболевание — при согласовании услуг страховая компания рассматривает вас через призму того, что не включено в полис. В ОМС, разумеется, таких исключений нет. Как нет и необходимости согласовывать услуги со страховой компанией", — добавляет эксперт.
Пациентка получает талон на прием к врачу в терминале электронной очереди в городской поликлинике
Оксана Красовская, ведущий юрист Европейской юридической службы, разъясняет: "Существенные отличия от полиса ДМС заключаются в том, что услуги по полису ОМС оказываются в рамках программ обязательного медицинского страхования. Для получения медицинских услуг по полису ОМС, которые не требуют экстренности и неотложности, а оказываются в плановой форме, гражданину необходимо обратиться в поликлинику, к которой он прикреплен, и ожидать определенное время. Сроки ожидания установлены в базовой программе обязательного медицинского страхования и территориальной программе ОМС (программе региона)".
Кроме того, ОМС и ДМС имеют разную систему финансирования. Основными источниками для ОМС являются:
- страховые взносы работодателей за работающее население;
- межбюджетные трансферты и расходы бюджетов субъектов РФ на неработающее население.
Оплату страховых премий по ДМС осуществляют организации (работодатели) и физические лица. При этом на принципы определения страховых премий влияют сроки страхования, а также, по словам эксперта, размер страховой суммы и страховые риски .
«
"Страхование ОМС — это страхование без ограничения по сроку действия. Договор ДМС чаще всего заключается на один год, если мы говорим про корпоративное страхование, то ДМС предоставляет работодатель своим сотрудникам и при увольнении страховое покрытие чаще всего прекращается, уволившийся сотрудник открепляется от коллективного договора", — говорит Юлия Галаничева, руководитель стратегической программы "Блок Медицина" компании ВСК.
| ОМС | ДМС |
Страховщик | Страховые медицинские организации, регулируемые государством | Страховые компании |
Оплата | Из налогов и обязательных взносов граждан | Из средств покупателя или работодателя |
Стоимость | Размер взноса — 5,1 % от дохода без вычета налогов для работающих граждан | Варьируется в зависимости от наполнения |
Наполнение | Медицинская помощь, перечисленная в базовой программе ОМС и в региональных программах | Зависит от выбора покупателя, может включать телемедицину, стационар, операции и стоматологию |
География | По всей России, но с учетом региональных программ | Зависит от условий договора, может ограничиваться регионом проживания |
Медицинские организации | Государственные клиники, очень редко — частные | Частные и государственные клиники, сотрудничающие со страховой компанией |
Срок оказания помощи | Зависит от загрузки клиники, может быть довольно долгим | Зависит от клиники и необходимой помощи, но обычно быстрее, чем по ОМС |
Нестраховые случаи | Услуги, не входящие в базовую программу ОМС и региональную программу | Услуги, не входящие в выбранную программу, и случаи, не соответствующие условиям договора |
Рублевые купюры разного достоинства
Сколько стоит
"ДМС надо покупать, в отличие от полиса обязательного медицинского страхования, который дается каждому гражданину РФ бесплатно. Цена зависит от перечня услуг, пола, возраста застрахованного, места проживания, списка медучреждений, других факторов. Кроме того, в покупке полиса могут отказать при наличии некоторых хронических заболеваний. Страховка не продается людям преклонного возраста и неизлечимо больным, — отмечает Николай Дубинин, организатор здравоохранения, директор по качеству компании "Кафедра дезинфекционного дела". — Чем больше рисков включено в перечень страховых случаев, тем выше цена полиса. Семейная страховка стоит дешевле".
Можно ли снизить цену
Сэкономить на полисе можно, например, если выбирать определенные виды услуг, которые могут понадобиться, и ДМС будет дополнять ОМС.
"Есть программы, в которых пытаются объединить услуги по обязательному и добровольному страхованию, что служит снижению стоимости полиса. В настоящее время такие программы достаточно популярны", — говорит Александр Цыганов.
«
"Сэкономить на покупке можно, если воспользоваться специальными предложениями. Так как спрос на эти услуги в целом стабилен, страховые компании активно предлагают льготные варианты оформления ДМС, — добавляет Михаил Хачатурян. — Также не стоит забывать, что полис ДМС может являться составной частью социального пакета, который предоставляют многие работодатели, в этом случае стоимость страховки для работника может значительно снизиться".
"Чем больше сотрудников в компании, тем выгоднее ДМС. Если в фирме работают условные 1000 человек, но ходить по врачам будут 300-500, страховые это учитывают, поэтому охотно предлагают скидки и бонусы по оформлению", — отмечает Инна Анисимова, генеральный директор коммуникационного агентства PR Partner.
У обладателей полиса ДМС есть возможность оформить налоговый вычет.
Плюсы и минусы
Плюсы полиса ДМС в том, что медицинскую помощь можно получить в различных медицинских организациях, включая узкоспециализированные, многопрофильные, частные, ведомственные.
«
"Ключевым преимуществом остается скорость оказания услуг и возможность обслуживания в ведущих частных клиниках, услуги которых не входят в ОМС", — говорит Михаил Хачатурян.
По словам Николая Дубинина, покупка ДМС дает застрахованному ряд преимуществ:
- можно самому выбрать программу страхования;
- список услуг шире, чем у ОМС;
- более комфортное обслуживание (возможность записаться на прием к узкому специалисту без направления терапевта, пройти обследование на более современном оборудовании без длительного ожидания в очередях).
«
"Минусом можно считать высокую стоимость для физических лиц, так как большая часть рынка ДМС — это корпоративное страхование. В связи с этим можно отметить и второй минус — объем страховой программы и перечень лечебных учреждений зачастую формируется исходя из кадровой политики работодателя", — рассказывает Юлия Галаничева.
"Минусом также является то, что если какая-то медицинская услуга не входит в договор страхования, то она не будет оказана", — говорит Оксана Красовская.
Врач принимает больных
Как получить полис добровольного медицинского страхования
"Оформить ДМС можно на сайте страховой компании, где есть форма для выбора параметров полиса. Также возможно оформление страховки в офисе страховой, где менеджеры дадут подробную консультацию по каждому пункту договора", — отвечает Николай Дубинин.
Для физических лиц
Если гражданин решил самостоятельно оформить на себя или членов своей семьи полис ДМС, ему следует обратиться в выбранную страховую организацию лично или онлайн (например, на официальном сайте), заполнить специальную анкету, в которой будут указаны все необходимые сведения, и оплатить выбранную программу.
Все условия заключенного договора, а также контакты для обращения при страховом случае указываются в документе, который также можно получить лично или на электронную почту.
Для юридических лиц
"Для корпоративных клиентов обычно инициируется тендерная процедура, в рамках которой клиент размещает тендерное задание, включающее необходимые условия по программам страхования", — добавляет Юлия Галаничева.
Как правило, в компании назначается сотрудник, ответственный за своевременное оповещение коллектива о тех возможностях, которые будут доступны им по полису ДМС, а также за сбор необходимых сведений от работников. Руководство может выбрать одинаковую программу для всех сотрудников либо поощрить отдельных работников дополнительными возможностями, включенными в корпоративный полис.
На что обратить внимание при выборе полиса ДМС
"При выборе программы для сотрудников организации стоит обратить внимание на наличие у страховой компании личного кабинета, мобильного приложения, круглосуточной линии поддержки, электронного формата полиса. Некоторые предоставляют линию психологической помощи, круглосуточные травматологические пункты, страхование путешественников. Также важно, чтобы клиники удобно располагались по всему городу", — советует Татьяна Полякова.
“Следует также обратить внимание на наличие в договоре ДМС франшизы — размера доли страховой выплаты или фиксированной суммы, которую в случае прохождения лечения уплачивает сам пациент”, — говорит Никита Полухин.
Как пользоваться полисом ДМС
Оформив договор ДМС, гражданин получает личный кабинет на сайте своей страховой компании, в котором можно выбрать подходящую клинику и записаться на прием к специалисту.
"Пользоваться ДМС можно так же, как и ОМС, при обращении в медицинскую организацию нужно предъявить полис, однако в случае с ДМС не в любую, а только в одну из тех, список которых указан в полисе", — говорит Михаил Хачатурян.
Столкнувшись с проблемой, которая подпадает под определение страхового случая, обладателю полиса ДМС необходимо обратиться либо непосредственно в медучреждение, либо в страховую компанию (в зависимости от условий заключенного договора). При этом нужно предъявить сам полис или назвать его номер.
Пациент записывается на прием к врачу
“Оформив полис ДМС, вы сможете самостоятельно выбирать клинику из перечня включенных в полис медицинских организаций, будете избавлены от необходимости длительного ожидания приема специалиста и прохождения необходимых исследований. Перечень услуг и качество медицинского обслуживания, в большинстве случаев, выгодно отличаются от медицинских услуг, предоставляемых по полису ОМС, — говорит юрист Европейской юридической службы Екатерина Туслякова. — Оформление полиса ДМС либо договора о предоставлении платных медицинских услуг является обязательным для временно пребывающих в РФ иностранных граждан, а также неработающих членов их семьи, которые также являются иностранными гражданами”.
“Важно помнить, что ДМС не является полной альтернативой обязательному медицинскому страхованию, но предоставляет дополнительные возможности для получения качественной медицинской помощи, — подчеркивает Никита Полухин. — Любой пациент, оформивший ДМС, не теряет права обратиться за бесплатной медицинской помощью в рамках ОМС, если это потребуется. ДМС является дополнительной опцией, которая позволяет получить более широкий спектр медицинских услуг в комфортных условиях. Сегодня существуют страховые программы ДМС, предназначенные для страхования на случай серьезных и тяжелых заболеваний. Они охватывают лечение онкологии, услуги трансплантации и прочие высокотехнологичные вмешательства. Однако такие страховые программы окажутся недоступны для оформления в случае, если у пациента уже диагностировано тяжелое заболевание. Поэтому важно помнить, что прежде чем оформить полис ДМС, следует тщательно изучить условия и ограничения каждой программы, чтобы выбрать ту, которая наиболее подходит как по объему услуг, так и по цене”.
