Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Управление ООН по наркотикам и преступности (УНП ООН) и Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) определяют заместительную терапию как "прием под медицинским наблюдением назначенного врачом психоактивного вещества, фармакологически родственного веществу, обусловившему зависимость, лицами с зависимостью от такого вещества для достижения определенных целей лечения".
Опиоидная заместительная терапия включает в себя медицинское назначение препарата с некоторыми свойствами опиатов с тем, чтобы предотвратить наступление симптомов абстиненции (комплекс психических, вегетативно соматических и неврологических расстройств, возникающих при прекращении употребления вещества, к которому установилось пристрастие), снизить тягу и действие героина. Эти препараты обычно назначаются в относительно стабильных дозах на длительный период времени, чаще всего шесть месяцев или более. Этот подход также называют медикаментозное лечение или поддерживающая терапия опиоидной зависимости.
Идея прописывания наркозависимым наркотиков имеет давнюю историю. Практика выписывания наркозависимым опиоидов (морфина и героина) имела место в США с 1912 года до 1923 года. В 1923 году Министерством здравоохранения в Англии была создана комиссия, которая изучала ситуацию с немедицинским употреблением наркотиков. В 1926 году был опубликован ее доклад, где в качестве основополагающего принципа утверждалось право врачей прописывать наркотики для лечения наркозависимости. В докладе было указано, что есть пациенты, способные вести нормальный образ жизни при приеме постоянных доз наркотика (так называемые "стабильные наркоманы"), и они имеют право на получение морфина и героина. Такая практика сохранялась в Англии до конца 1950-х годов, при этом героин и морфин для инъекционного употребления назначали врачи общей практики. В СССР в двадцатые годы прошлого века наркозависимые прикреплялись к аптекам для получения инъекционных опиатов по рецепту врача.
В 1959 году канадский врач Роберт Холлидей (Robert Holliday), а в 1963 году американские врачи Винсент Доул (Vincent Dole) и Мэри Нисвандер (Marie Nyswander) впервые применили метадон для поддерживающей терапии. В Европе метадон для заместительной терапии впервые начал применять в 1967 году шведский психиатр Гунне (Gunne). Расширение программ заместительной терапии началось вместе с эпидемией ВИЧ-инфекции в 1980-1990 х годах. Врачи стали применять больший спектр препаратов для заместительной терапии (бупренорфин, морфин, дигидрокодеин), в некоторых странах произошел возврат к выписыванию больным опиоидов для инъекционного применения.
В настоящее время для заместительной терапии используют в основном метадон и бупренорфин, реже – морфин и героин.
Метадон является сильнодействующим агонистом (вещество, которое, воздействуя на нейрорецепторы, производит эффект, подобный тому, который вызывают психоактивные средства) опиоидных рецепторов. При проведении заместительной терапии его назначают обычно внутрь в виде сиропа. Действие метадона после однократного приема продолжается 24 36 часов. Метадон назначается обычно 1 раз в день, начальная суточная доза составляет 20-30 мг, затем ее медленно поднимают до более высокого уровня. Большинство пациентов метадоновых программ получают 60 120 мг метадона в сутки, но некоторым необходимы более высокие дозы (если пациент является "быстрым метаболизатором"). Основные результаты заместительной терапии метадоном зависят от его суточной дозы – она не должна быть менее 60 мг.
Бупренорфин является агонистом-антагонистом (антагонист – лекарственное или какое либо другое вещество, оказывающее противоположное другому лекарственному веществу действие) опиоидных рецепторов и применяется для лечения наркозависимых с 1978 года. Недостатком бупренорфина является его высокая стоимость. Он является оптимальным препаратом для заместительной терапии у беременных, так как реже, чем метадон, вызывает неонатальный абстинентный синдром. При употреблении бупренорфина гораздо меньше риск смертельной передозировки, чем при употреблении метадона. Суточная доза бупренорфина составляет от 8 до 32 мг, препарат принимается сублингвально (под язык).
Заместительная терапия с использованием метадона является одним из наиболее изученных методов оказания помощи при наркозависимости от опиатов.
Сторонники программы выделяют следующие положительные результаты:
– Снижение уровня или полный отказ от употребления незаконных наркотиков: при регулярном приеме препаратов заместительной терапии в медицинских условиях клиент перестает испытывать как синдром отмены, так и потребность в употреблении незаконных опиатов и может продолжать полноценную социальную жизнь.
– Профилактика ВИЧ/СПИДа и гепатитов: программы заместительной терапии значительно снижают частоту инъекционного употребления наркотиков среди клиентов. Большинство препаратов заместительной терапии существуют в форме, непригодной для инъекционного употребления (метадон – в сиропе, бупренорфин – в таблетках), и выдаются клиентам программ под строгим контролем медицинского персонала.
– Улучшение приверженности к лечению ВИЧ, туберкулеза: согласно рекомендациям ВОЗ, для назначения такого лечения нет необходимости добиваться полного отказа пациента от наркотиков.
– Снижение случаев криминального поведения среди наркозависимых: поскольку пациенты программ заместительной терапии сокращают или полностью прекращают употребление незаконных наркотиков, снижается или полностью прекращается их вовлеченность в незаконный оборот наркотиков. Кроме того, участие в этих программах позволяет снизить уровень других преступлений, связанных с необходимостью покупки дорогостоящих наркотиков.
– Снижение количества передозировок и смертельных случаев, связанных с употреблением наркотиков: препараты заместительной терапии выдаются пациентам под строгим наблюдением медицинского персонала. Качество препаратов заместительной терапии контролируется так же, как и качество любых других фармацевтических препаратов.
– Социальная адаптация наркозависимых: препараты заместительной терапии, хотя и относятся к той же группе, что и героин и другие опиаты, отличаются от них по воздействию. Метадон не имеет такого выраженного эйфорического эффекта, как героин. При должной дозировке он не вызывает нарушения координации и внимания, не оказывает токсического воздействия на центральную нервную систему.
– Улучшение общего состояния здоровья: основное преимущество участия в программах заместительной терапии для пациентов состоит в стабилизации их образа жизни, в результате которой они получают время, возможность и желание заботиться о своем собственном здоровье.
Недостатком заместительной терапии является тот факт, что она не устраняет зависимость, а только переводит прием опиоида в менее опасную форму.
Заместительная терапия также может приводить к возможной "утечке" метадона на черный рынок. С клинической точки зрения, наиболее опасным для больного, находящегося в программе заместительной терапии, является сопутствующее употребление психоактивных веществ.
В настоящее время программы заместительной терапии работают более чем в 60 странах мира. По данным Европейского центра по мониторингу за распространением наркотиков и наркомании (EMCDDA), в Европе в 2010 году было более 730 тысяч участников программ ЗТ. Среди республик бывшего СССР ЗТ используется на Украине, в Латвии, Литве, Эстонии, Грузии, Киргизии, Молдавии, Белоруссии, Казахстане, Армении, Азербайджане и Таджикистане.
В России использование программ заместительной терапии запрещены.
В марте 2011 года глава Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Виктор Иванов заявил, что Россия не планирует введение метода лечения героиновой зависимости путем заместительной терапии его синтетическим аналогом метадоном. Иванов сообщил, что специалисты в России изучают опыт такого рода лечения в других странах. В частности, США показывает пятикратный рост смертности от этих наркотиков.
Как отметил главный нарколог Минздравсоцразвития России Евгений Брюн, метадон является очень токсичным препаратом и очень часто приводит к циррозам печени. Он разрушительным образом влияет на мозговые структуры, развивается слабоумие. Все эти пагубные последствия проявляются в течение пяти лет. По мнению Брюна, в России альтернативой заместительной терапии является бесплатное лечение и реабилитация наркозависимых.
Программы снижения вреда
История движения снижения вреда берет свое начало в середине 1980-х годов и неразрывно связана с началом эпохи эпидемии СПИДа среди потребителей инъекционных наркотиков в США, Западной Европе и других странах.
В связи с угрозой эпидемии ВИЧ-инфекции, в этих странах появилась потребность разработать различные модели программ, которые были бы привлекательны для потребителей наркотиков, и отвечали бы на их реальные нужды. Созданные на этой основе службы получили общее название "программы снижения вреда".
В середине 1980-х годов Великобритании, Австралии, Германии, Швейцарии, Нидерландах, Канаде и ряде других стран начали работу национальные программы обмена шприцев и помощи потребителям наркотиков, получившие государственную поддержку и финансирование.
В США в конце 1980-х годов в связи с необходимостью обеспечения стерильным инструментарием в некоторых городах была начата работа нелегальных программ обмена шприцев. По мере открытия в США программ обмена игл, работающих нелегально и легально де факто, образовалась сеть пунктов обмена шприцев Северной Америки.
В настоящее время программы обмена шприцев и снижения вреда от немедицинского употребления наркотиков получают поддержку от администрации все большего количества штатов. При этом в США не разрешено финансирование программ обмена шприцев из федерального бюджета. Финансирование осуществляется из местных бюджетов городов и штатов, в которых осуществляются данные программы.
Внедрение подхода снижения вреда является основой политики по отношению к наркотикам в большом числе стран, включая Канаду, Австралию, страны Латинской Америки, Евросоюз, страны Восточной Европы и Центральной Азии, Ближнего Востока и т.д. На международном уровне программы признаны наиболее эффективным подходом в решении проблем, связанных с наркотиками, в частности, проблемы ВИЧ-инфекции.
Помимо заместительной терапии, к программам снижения вреда относятся:
– Программы обмена игл и шприцев: потребителям наркотиков обеспечивается максимально легкий доступ к стерильному инъекционному оборудованию, что позволяет снизить риск использования чужого инструментария и распространения ВИЧ и гепатитов.
– Аутрич: социальная работа, проводящаяся за рамками медицинских учреждений; распространение профилактической информации до потребителей наркотиков (или до других закрытых социальных групп) в тех местах, где они обычно собираются.
– Самоорганизация потребителей наркотиков: проведение тренингов для ПИН (потребители инъекционных наркотиков) по медицинским, социальным и правовым вопросам; проведение индивидуального консультирования и организация групп поддержки (группы поддержки для ВИЧ положительных ПИН, группы поддержки "Анонимные наркоманы", группы поддержки для людей, предпочитающих контролируемое употребление наркотиков, и др.).
На некоторых территориях Российской Федерации работа программ профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков началась в конце 1997 года. В 1998 году министерством здравоохранения РФ совместно с международной независимой медицинской организацией "Врачи без границ" была разработана программа обучающего курса, направленного на подготовку нескольких сотен российских врачей, государственных служащих, представителей негосударственных организаций и бывших потребителей наркотиков методам, которые зарекомендовали себя в профилактике эпидемии ВИЧ среди потребителей наркотиков в других странах. Данный обучающий курс прошли специалисты из 61 города России, результатом чего стала организация профилактических программ в ряде городов и регионов на территории всей страны. Работа профилактических программ была начата на базе медицинских или общественных организаций.
Основными компонентом данных программ стали осуществление информационной работы среди ПИН посредством социальной работы в местах сбора потребителей наркотиков (на точках продажи наркотиков, в квартирах, где собираются ПИН, в инфекционных и наркологических больницах); разработка и распространение информационных материалов по проблемам профилактики ВИЧ и другим медицинским и социальным проблемам, связанным с употреблением незаконных наркотиков; осуществление программ обмена шприцев и бесплатной выдачи средств личной профилактики, таких как презервативы, спиртовые салфетки, дезинфицирующие средства.
В 2004-2009 годах в России осуществлялся проект ГЛОБУС ("Глобальное объединение усилий против СПИДа"), который стал первой крупной инициативой гражданского общества, поддержанной Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией. Он проходил в 10 российских регионах. В рамках проекта волонтеры активно работали с группами риска, в том числе с наркоманами и заключенными, а также проводили масштабную разъяснительную работу. С 2004 года на проект было израсходовано 88,7 миллиона долларов. На эти средства закупались лекарства и реализовывались программы профилактики для групп риска. Фонд выделял деньги России, имевшей тогда статус страны с низким доходом на душу населения.
В феврале 2011 года глава минздравсоцразвития Татьяна Голикова заявила, что российские власти не верят в эффективность программ снижения вреда и считают опасным опыт применения заместительной опиоидной терапии. По ее словам, в 1990-х годах после экспериментального внедрения таких программ в 10 регионах РФ был зафиксирован рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, гепатитами и наркоманией.
