Георгий Костюк: акцент в психиатрии Москвы сделан на внебольничной помощи

О том, что представляет собой современная психиатрическая служба Москвы, есть ли в психиатрических больницах смирительные рубашки и мягкие комнаты, может ли психическое заболевание быть генетически обусловленным, и в каких случаях стоит обращаться к психиатру, рассказал в интервью РИА Новости главный внештатный специалист психиатр департамента здравоохранения Москвы, главный врач психиатрической клинической больницы № 1 им. Н.А. Алексеева Георгий Костюк. Беседовала Ольга Овчинникова.

– Георгий Петрович, что представляет собой психиатрическая служба Москвы? Изменились ли подходы к оказанию помощи за последние годы?

– Принципиальное изменение подходов оказания психиатрической помощи состоит в том, что акцент сделан на внебольничной амбулаторной помощи. Это общемировой тренд, это стало возможным благодаря очень серьезному развитию лекарственного обеспечения, появлению новых форм лекарств, которые действуют долго, – при однократном введении медикаментозная поддержка при некоторых формах продолжается 3 месяца. Это обеспечивает постоянную медикаментозную защиту и резко снижает потребность нахождения в стационаре.

Вообще внебольничный тренд – это не новое явление в психиатрии. Еще 100 лет назад великий ученый Ганнушкин Петр Борисович писал, что длительное нахождение пациентов в профильных стационарах может негативно сказаться на здоровье пациента, потому что может его дезадаптировать, и человеку становится довольно непросто вернуться в привычную среду. В законе о психиатрической помощи, принятом еще в 1992 году, прописано, что нахождение в стационаре должно быть ровно такой продолжительности, пока это совершенно необходимо для купирования каких-то острых проявлений расстройства, такого состояния, когда пациент может быть небезопасен для себя или окружающих. И в этом направлении мы и взяли курс на модернизацию нашей помощи. Еще 10 лет назад помощь была преимущественно стационарной: участковые направляли больного на койку в больницу.

Раньше в Москве больницы и диспансеры жили каждый своей жизнью, это не способствовало преемственности оказания медицинской помощи, каждый решал свои задачи, у каждого были свои нормативы, KPI – и пациент в этой ситуации не был тем связующим звеном, которым он должен быть.

На сегодняшний день время пребывания в территориальных психиатрических больницах для пациентов сокращено до необходимого минимума. После выписки наблюдение и, если понадобится, лечение проходит в амбулаторном звене или дневном стационаре.

– Что такое дневной стационар и много ли пациентов проходит там лечение?

– В дневных стационарах число пролеченных пациентов увеличилось примерно в три раза. Поэтому если врач-участковый видит, что у наблюдаемого пациента есть признаки ухудшения, то если раньше он бы направил его в больницу, то сейчас он направляет в дневной стационар. В дневном психиатрическом стационаре есть двукратный прием пищи, ежедневное наблюдение с возможностью корректировать терапию, можно проводить довольно активные методы лечения, если требуется, это могут быть и инъекции препаратов, для того чтобы быстро взять под контроль изменение состояния. Но если течение заболевания не получается купировать, состояние ухудшается, то тогда пациент направляется в больницу под круглосуточное наблюдение.

Пласт дневных стационаров, внебольничной терапии, стационарозамещающих технологий реально заработал в Москве и существенно снизил нагрузку на скорую помощь.

После модернизации психиатрической службы все находится под постоянным контролем. Каждый случай госпитализации анализируется совместно с врачами стационара, амбулаторной службы. Каждый случай выписки прорабатывается. Если пациент находится под диспансерным наблюдением, мы его доставляем в диспансер в день выписки вместе со всей информацией, поэтому пациент не выпадает из поля зрения.

Важный элемент – льготное лекарственное обеспечение. Пациенты, страдающие определенными группами заболевания, имеют право на бесплатное получение лекарств. Москва, когда пошла на шаг по модернизации психиатрической помощи и по акцентированию на амбулаторной помощи, пошла на существенное увеличение закупок лекарств для льготных категорий пациентов. Поэтому когда пациенты оказываются вне стен больницы, они не оказываются без медикаментозной поддержки, они надежно обеспечены лекарствами. Дальше задача врачей – добиться правильного отношения наших пациентов к лечению, к тому, чтобы они принимали поддерживающую форму лечения, поэтому мы стремимся уходить от таблетированных форм. Существуют в нашей специальности пролонгированные формы, то есть однократной инъекции хватает на три месяца. На сегодняшний день московская психиатрия – это все больше амбулаторная специальность.

Я бы хотел обратить внимание на то, что наши пациенты не совершают больше общественно-опасных деяний, чем люди, которые не страдают психическим расстройством или оно у них не настолько выражено, чтобы попадать в поле зрения наших служб. Большинство наших пациентов не агрессивны, лишь в редких случаях, и они находятся под наблюдением, получают лечение.

– Есть такой миф, что психиатрическая больница – это смирительные рубашки, решетки на окнах, мягкие комнаты. Что из этого правда?

– Нашу больницу посещают общественные наблюдатели, представители органов исполнительной власти, правоохранители, и у них тоже представление, что у нас буйные пациенты, что психиатрия – это смирительные рубашки, хорошо, что не кандалы. Это и раньше было сильно преувеличено, это для киношной "остренькой" картинки.

Психиатрия не такая, и пациенты наши не такие. Нет никаких смирительных рубашек, нет никаких буйных. Я в психиатрии с 1996 года, но такого не видел – это все такие мифы, легенды, страшилки.

А вот решетки на окнах есть. В больнице оказываются пациенты в остром состоянии, и конечно, мы принимаем определенные меры, потому что некоторые пациенты пытаются сбежать, в том числе и через окна на высоких этажах. К сожалению, без решеток могут быть и трагические случаи.

И мягких комнат нет. Это все из фильмов и из того периода времени, когда не было медикаментов, и пациентов лечили холодными обертываниями. Потом научились применять активные методы лечения, например, электросудорожная терапия, которая безболезненна для пациента.

Как выглядит больница? В любом отделении есть палата для острых пациентов – надзорная палата, где пациент должен находиться под круглосуточным наблюдением. Такие формы абсолютно законные, допустимые и необходимые, как мягкое сдерживание, мягкая фиксация, они существуют, но они очень строго регламентированы и применяются в редких ситуациях, когда пациент находится в психомоторном возбуждении, не удается никак его успокоить – ни медикаментозно, ни словами. Когда выполняется инъекция, чтобы он был седатирован, требуется время, чтобы она подействовала, в этот период возможна фиксация пациента, но только по назначению врача и только на период, чтобы подействовало лекарство, человек успокоился, чтобы он не нанес себе ущерб, вред здоровью себе либо кому-то из окружающих.

Психиатрическая больница – это абсолютно обычные лечебные отделения, чаще всего на 50 пациентов, со средним сроком пребывания – до 30 дней.

– Больше ли стало пациентов в психиатрии после пандемии? И с какими проблемами чаще всего обращаются?

– Обращений больше не стало. Это очень большая проблема нашей специальности, и не только в нашей стране, что за психиатрической помощью люди обращаются только в крайнем случае. Это связано не только с тем, что страшно, залечат, поставят на учет, а очень часто стыдно обращаться: "Что же, сам не сможешь справиться, слабак?". Неудобно признаться, сразу будут думать плохо. Страх медикаментозного лечения, что зависимость сформируется, что сам не сможешь без этого. Это одна сторона вопроса.

Другая сторона вопроса, когда мы говорим о психиатрии, о нашем пациенте, то всегда мы видим тяжелого, острого, буйного пациента в смирительной рубашке. На самом деле во всем континууме психических расстройств такие составляют очень небольшое число. Гораздо большее число людей страдает от тревожно-депрессивных расстройств, посттравматических, связанных со стрессом, соматоформных расстройства, которые иногда и даже признаков психического расстройства на первый взгляд не имеют. Очень часто человека беспокоят неприятные ощущения в теле – в области сердца, груди, желудка, головы, спины. И эти люди обращаются не к психиатру.

Вторая киношная картинка – панические атаки. В кино показывают, как человек дышит в мешок и его отпускает. Расстройство психическое, но оно проявляется нехваткой воздуха, потливостью, неприятными ощущениями в груди, болями. Причем здесь врач-психиатр? К кардиологу идут, к пульмонологу, эндокринологу, неврологу, кому угодно. И есть очень большая группа состояний, с которыми к психиатру не идут, но которые являются психическими расстройствами.

Зона ответственности психиатра – это когда проявляется депрессия с мыслями о бессмысленности жизни, иногда высказываются мысли о самоубийстве. Второй пример – если у человека имеются бредовые идеи, преследования, признаки галлюцинаций.

Каждый год продажи антидепрессантов во всем мире увеличиваются примерно на 15-20%, притом что на посещение врача-психиатра по основаниям, требующим выписки антидепрессантов, роста нет. Речь идет о том, что некоторые наши недобросовестные коллеги не психиатры при терапии своих пациентов прибегают к использованию антидепрессантов, хотя не имеют на это право. Психиатрическую помощь может оказывать только психиатр. И плохо, что пациенты не обращаются за помощью, либо получают ее не всегда должным образом. Я понимаю, что, когда мы эти проблемы не решаем, это не просто страдания отдельного человек, это почва, на которой расцветает наркологическая патология, внутреннее беспокойство, тревога, у мужчин и у женщин часто запивается алкоголем, часто гасится в играх, формируются химические и нехимические зависимости. Это в значительной степени ложится на почву психического неблагополучия в форме тревожно-депрессивных расстройств. Суициды тоже ложатся на эту почву. Есть такая проблема, как преждевременная смертность от болезни системы кровообращения, и это подтверждено многочисленными исследованиями, что фактор тревоги, депрессии у этих пациентов является важным предиктором преждевременной смертности. За счет других факторов снижается смертность, но она могла бы быть еще ниже, если бы люди чаще обращались за помощью.

– А в чем разница между психологом и психиатром? Как определиться, к кому пойти?

– Психолог работает с ситуациями, которые складываются вне заболевания, вне болезненных изменений, это ситуации, связанные с межличностным взаимодействием – супружеские отношения, родитель-ребенок, либо в профессиональном коллективе у человека что-то не получается, он пытается найти общий язык с другими людьми. Очень часто это связано с неправильным восприятием себя, либо заниженной самооценкой – с чем чаще всего обращаются, либо с завышенной самооценкой – с чем никогда не обращаются, но было бы полезно это подкорректировать. Обращение может быть связано с выбором для подростка будущей профессии.

Есть в клинической практике психологи, они участвуют при проведении экспериментально-диагностического исследования, когда нужно оценить стороны психической деятельности, они профессионально с использованием разных методик трудоемких могут это выполнять. И психологи в наших службах психического здоровья очень важны еще и как связующее звено, все-таки к психологу не так страшно обратиться, как к психиатру, а наши опытные психологи видят, как правило, о чем идет речь, о каком состоянии, они легче могут привлечь психиатра на помощь и передать пациента таким образом. Но это происходит мягко, без возможности протестовать, и помощь оказывается.

– Можно ли вакцинировать людей с психическими отклонениями и расстройствами от коронавируса: есть ли противопоказания?

– Конечно, нет никаких противопоказаний и быть не может. Более того, мы обеспечиваем возможность вакцинации пациентов, которые у нас находятся на стационарном лечении. Мы не наблюдали ни одного случая побочных эффектов, в редких случаях имелась локальная болезненность в течение нескольких дней после инъекции.

– А они добровольно вакцинируются?

– Естественно. Перед вакцинацией мы проводим большую разъяснительную работу, объясняем принцип работы вакцины и важность вакцинации в целом.

Большинство наших пациентов проходят у нас лечение добровольно, некоторые поступают недобровольно по скорой помощи. Но дальше они дают согласие и находятся добровольно. Некоторых мы вынуждены через суд госпитализировать, то есть если пациент в течение 48 часов не дал согласия, тогда мы обращаемся в суд и суд санкционирует либо не санкционирует госпитализацию.

– А что является основанием для недобровольной госпитализации?

– Основанием для недобровольной госпитализации является острое расстройство. Самое главное и безусловное – если пациент представляет опасность для себя или окружающих в силу болезни, изменения психики. Второе основание – это беспомощное состояние пациента. Третье – оно в законе прописано, оно более мягкое и не может быть единственным основанием, только в сочетании с другими. Если при отсутствии медицинской помощи состояние пациента ухудшится.

– А родственники всегда адекватно реагируют на такие случаи?

– Когда человек представляет опасность для себя и окружающих, то родственники чаще всего сами являются инициаторами обращения за медицинской помощью. Но все же не всегда. Это очень непростая история – принять ситуацию, что у твоего близкого, у твоего ребенка психическое расстройство, причем тяжелое, например, в форме шизофрении.

Здесь есть психологические ловушки. Многие считают, что эти расстройства являются наследственно обусловленными. Если у ребенка шизофрения, то родителю кажется, что он является носителем. Но на самом деле в 80% случаев шизофрения является первично-хроническим заболеванием. И при отсутствии помощи оно может приводить к значительным изменениям личности, инвалидизации. Отрицание заболевания приводит к неполучению помощи, а неполучение помощи приводит к утяжелению течения заболевания. И наоборот. Если удалось быстро достичь улучшения, родственникам пациента кажется, что человек стал нормальным и ему незачем принимать лекарство. Поэтому, когда человек отказывается от лекарств, он сначала еще даже лучше себя чувствует, потому что те болезненные расстройства, которые у него были, они еще не возобновились, а побочные эффекты – ушли. А потом наступает ухудшение. И эта ситуация нерешаема: какие бы ни были высокоинтеллектуальные родители, обязательно пройдут через этап отказа от терапии, ухудшение, и весь вопрос в том, с какого раза они смирятся с ситуацией и все-таки начнут выполнять строго рекомендации.

– Но все же может ли психическое заболевание быть генетически обусловленным?

– Многие – да. Прослеживаются на популяционном уровне, на молекулярном уровне, но это не может быть поломкой конкретного гена. Если говорить о шизофрении, а это целая группа заболеваний, то выявлено порядка 130 ассоциированных мутаций в ДНК, изменения в которых каким-то образом связаны с наличием такого расстройства.

Что такое популяционная генетика? Мы берем семьи, смотрим, что будет с ребенком. Смотрим проценты. И они показывают, что генетическая обусловленность есть. Но она вероятностная. У двух больных может родиться здоровый. У двух здоровых может родиться больной ребенок. Нет прямой аналогии, прямой связи. Но вероятность выше, что у больных родителей будет больной ребенок.

– Существуют ли в Москве какие-то общественные проекты, направленные на улучшение психологического здоровья горожан?

– У психиатрической службы есть несколько крупных общественных проектов, например, "Сказать не могу молчать" и "Только без паники" – они очень востребованы у молодежи. Сейчас в связи с пандемией они проходят в рамках фестиваля психопросвещения PSYFEST. Там три основных блока. Один – информационный, в самых разных формах: это и короткие лекции, и мастер-классы, и выставки изобразительного творчества наших пациентов. Очень важная составляющая – это индивидуальное консультирование, которое осуществляется психологами, психиатрами, психотерапевтами, причем даже не важно, кто именно, так как все взаимозаменяемые. Это происходит анонимно. Представьте себе огромное помещение, в котором стоят попарно стулья, все полностью заполнено. Парочки там сидят и о чем-то шепчутся. Причем люди начинают так: "Да нет, нет… Ничего, я просто мимо проходил". А им говорят: "Да вы присядьте". И заканчивается это все рыданиями и выплескиванием эмоций. Вот это важно и по-настоящему ценно. Реальная кризисная помощь. В случае необходимости пациенты направляются уже к профильным специалистам для дальнейшей помощи.

Недавно в Москве прошел очередной PSYFEST: сезонное обострение. На фестивале гостям была представлена масштабная программа семинаров, мастер-классов, групповой психотерапии, арт-терапии, телесно-ориентированной психотерапии, психологических тренингов, художественных воркшопов. Также все могли принять участие в индивидуальных встречах с психологами, психиатрами и психотерапевтами, которые помогали разобраться в себе и найти пути выхода из непростых жизненных ситуаций.

В рамках фестиваля, врачи и психологи, ведущие практики и эксперты провели психопросветительские семинары на самые актуальные темы. Как управлять стрессом? Подвержены ли вы инфозависимости? Что делать если у вашего близкого расстройство пищевого поведения? Есть ли жизнь после госпитализации? Как пережить потерю близких? Обсессивно-компульсивное расстройство: болезнь или привычка, как отличить? Что такое абьюз и как ему противостоять? Есть ли выход из токсичных отношений? Лучшее время для изменения – это когда?

Подобные фестивали проходят два раза в год. Следующий состоится в апреле 2022 года.