16:37 12.10.2021
(обновлено: 20:50 12.10.2021)
Эксперты обсудили аспекты лечения анемии у онкопациентов
© Фото : Фонд "Вместе против рака"
МОСКВА, 12 окт - Фонд "Вместе против рака". В пресс-центре МИА "Россия сегодня" 4 октября прошел круглый стол "Лечение анемии при злокачественных новообразованиях: медицина, финансы, право".
Организатором мероприятия выступил фонд поддержки противораковых организаций "Вместе против рака", модераторами стали Баходур Камолов, президент фонда, и Полина Габай, адвокат, вице-президент фонда. В дискуссии приняли участие Алексей Масчан, член-корреспондент РАН, заместитель генерального директора по научной работе НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, директор Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий; Валерий Демихов, директор Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии РязГМУ; Антон Снеговой, председатель Общества специалистов поддерживающей терапии в онкологии (RASSC); Мурат Хамидов, главный химиотерапевт Ленинградской области, заместитель главного врача Ленинградского областного клинического онкологического диспансера, председатель регионального отделения Российского общества клинической онкологии (RUSSCO); Дмитрий Стефанов, научный сотрудник НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева; Антон Жигулев, главный медицинский эксперт НП "Центр социальной экономики".
Полина Габай во время онлайн-конференции "Лечение анемии при злокачественных новообразованиях: медицина, финансы, право"
Первая часть мероприятия была посвящена рассмотрению клинических рекомендаций "Анемия при злокачественных новообразованиях" и практических рекомендаций RUSSCO по той же тематике, а также действующего стандарта оказания медицинской помощи. Как сообщила Полина Габай, приветствуя участников круглого стола, клинические рекомендации несовершенны в ряде аспектов и нуждаются в обновлении. Кроме того, месяц назад Минздравом был утвержден стандарт медицинской помощи взрослым при анемии, обусловленной злокачественными новообразованиями, который тоже вызывает ряд вопросов у специалистов.
Вторым блоком вопросов для рассмотрения стали особенности оплаты лечения анемии в рамках ОМС, поскольку оно осуществляется по клинико-статистическим группам (КСГ), отнесенным к профилю "Гематология", а не "Онкология", и клиники регулярно сталкиваются с отказами в оплате со стороны страховых компаний. Кроме того, получить оплату по двум КСГ в рамках одной госпитализации в данном случае невозможно.
Баходур Камолов во время онлайн-конференции "Лечение анемии при злокачественных новообразованиях: медицина, финансы, право"
Баходур Камолов отметил, что клинические онкологи испытывают потребность в отдельных клинических рекомендациях по анемиям и призвал участников круглого стола рассмотреть имеющиеся документы и прийти к консенсусу, чтобы выработать общий подход, который снимет стоящие перед рядовыми практическими врачами ограничения.
Совсем недавно профессиональные сообщества направили в Минздрав просьбу о создании специальной рабочей группы по сопроводительной терапии злокачественных новообразований, напомнила Полина Габай. Если такая группа будет создана, результаты данного круглого стола могут лечь в основу обсуждения уже этой рабочей группой.
Полина Габай указала на расхождение клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом, и практических рекомендаций RUSSCO. В частности, в клинических рекомендациях отсутствует описание схем лечения конкретными препаратами, в частности эритропоэз-стимулирующими, с режимом дозирования. Кроме того, в клинических рекомендациях Минздрава и практических рекомендациях RUSSCO различаются критерии диагностики анемии.
Алексей Масчан высказал мнение о том, что при очевидном различии цифр это не составляет проблемы. "Важно, что мы должны предсказывать, знать, в каких случаях анемия будет с большой вероятностью прогрессировать, и вмешиваться активно", – пояснил он. Дмитрий Стефанов обратил внимание коллег на важность вопроса о классификации. Принципиальная позиция Минздрава состоит в том, что если некоторое состояние имеет отдельный код в МКБ-10, то есть является самостоятельной нозологической единицей, то лечение этого состояния нельзя описывать в клинических рекомендациях по лечению другого заболевания. Анемия подпадает под это ограничение. И поэтому обсуждаемый уровень гемоглобина крайне важен. "Эти цифры говорят о том, с какого момента вступают в силу эти рекомендации и (в теории) добавляется оплата", – обозначил проблему Дмитрий Стефанов. Антон Снеговой предложил придерживаться тех цифр, которые установила ВОЗ с учетом пола и возраста.
Алексей Масчан во время онлайн-конференции "Лечение анемии при злокачественных новообразованиях: медицина, финансы, право"
Баходур Камолов задал вопрос о том, насколько обоснованно объединять рекомендации по диагностике и лечению анемии у взрослых и детей. Эксперты были единодушны в том, что клинические рекомендации должны быть разделены. Однако Полина Габай отметила, что такое разделение может быть сопряжено с трудностями: пересмотр уже имеющихся рекомендаций проходит быстрее и проще, чем утверждение совсем нового документа.
Далее она попросила участников прокомментировать расхождения в критериях определения тяжести анемии и различия в количестве степеней тяжести. Валерий Демихов ответил, что следует использовать привычную отечественным врачам классификацию, в которой выделено три степени.
Эксперты сочли целесообразным включение в клинические рекомендации положения о профилактике периоперационной анемии. Под такой профилактикой должны пониматься диагностические исследования, которые обеспечивают раннее выявление дефицита железа у пациента.
При сравнении клинических рекомендаций, утвержденных Минздравом, и практических рекомендаций RUSSCO Алексей Масчан предложил при определении показаний к экстренной гемотрансфузии повысить пороговое значение уровня гемоглобина до 90 г/л. Дмитрий Стефанов предупредил коллег, что для внесения таких изменений необходима опора на результаты исследований, подтверждающих правомерность такого подхода. Валерий Демихов возразил коллегам, что в изменении порогового значения необходимости нет, так как эта цифра служит только абсолютным показанием к экстренной гемотрансфузии, которая может быть проведена и при ином уровне гемоглобина при наличии дополнительных условий. Однако эксперт согласился с тем, что формулировки этих условий в новой версии рекомендаций должны стать более четкими и строгими, ведь от этого зависит обоснование назначений, то есть оплата медицинских услуг.
Валерий Демихов во время онлайн-конференции "Лечение анемии при злокачественных новообразованиях: медицина, финансы, право"
Далее при сравнении рассматриваемых документов Полина Габай обратила внимание экспертов на существующее расхождение между ними в разделе о лекарственных препаратах: в рекомендации RUSSCO включен редко применяемый на практике эпоэтин тета, который отсутствует в стандарте помощи. Эксперты пояснили, что отсутствие препарата в стандарте не является препятствием для его применения в клинической практике, если он официально зарегистрирован на территории России.
Алексей Масчан добавил, что, по его мнению, с точки зрения логистики следует отдать предпочтение эритропоэз-стимулирующим препаратам пролонгированного действия, которые могут вводиться раз в неделю, поскольку это заметно упрощает доступ пациентов к такому лечению при том, что эти препараты обеспечивают вполне достаточный с клинической точки зрения эффект.
Мурат Хамидов во время онлайн-конференции "Лечение анемии при злокачественных новообразованиях: медицина, финансы, право"
Мурат Хамидов внес предложение выделить внутри единых клинических рекомендаций и стандартов блоки по лечению пациентов с онкогематологическими заболеваниями и солидными опухолями. Это предложение было поддержано Алексеем Масчаном.
Дальнейшее обсуждение коснулось вопросов стандартизации оказания медицинской помощи пациентам с анемиями. В первую очередь внимание экспертов было обращено на то, что, в отличие от клинических рекомендаций, которые охватывают вопросы диагностики и лечения как детей, так и взрослых, стандарт описывает только помощь взрослому населению. Кроме того, имеющийся стандарт не регламентирует работу дневного стационара.
Дмитрий Стефанов во время онлайн-конференции "Лечение анемии при злокачественных новообразованиях: медицина, финансы, право"
Дмитрий Стефанов указал на то, что специалисты ожидают изменения законодательства, чтобы вернуться к разработке стандартов для педиатрической помощи. В частности, речь идет о назначении препаратов офф-лейбл.
Алексей Масчан высказался по поводу единого стандарта для разных этапов оказания медицинской помощи, поддержав существующую форму, в которой стационарная и амбулаторная помощь объединены, указав, однако, на потенциальные трудности при реализации такого подхода в регионах и возможное вынужденное разделение стандарта на два в интересах малообеспеченных пациентов.
Далее собравшимся был предложен результат анализа перечня диагностических мероприятий, указанных в клинических рекомендациях Минздрава, стандарте оказания помощи и практических рекомендаций RUSSCO. В ходе дискуссии был сформулирован ряд предложений для внесения в новую номенклатуру медицинских услуг, которая будет принята в 2022 году. По мнению экспертов, некоторые из не включенных в стандарт диагностических процедур должны быть рекомендованы к включению (например, определение клиренса креатинина), а другие не вошли совершенно справедливо (определение уровня лактатдегидрогеназы).
Чтобы задать начальную точку для обсуждения проблемы оплаты медицинских услуг в рамках ОМС, Полина Габай выступила с небольшим анализом нормативных документов и указала на имеющиеся в правовой базе пробелы. Дело в том, что оплата лечения анемии в большинстве регионов (за исключением Москвы и Санкт-Петербурга) осуществляется по клинико-статистическим группам (КСГ). Для диагноза "анемия" при основном онкологическом заболевании предусмотрено две КСГ, но обе относятся к профилю "Гематология", что и создает трудности при обосновании оплаты лечения в случае, если пациент находится на койке онкологического профиля. На практике это нередко приводит к отказу в оплате со стороны страховых компаний, которые ссылаются на непрофильность госпитализации.
Предлагая путь к решению сложившейся ситуации, Полина Габай привела в пример диагнозы, позволяющие проводить лечение пациентов по смежным профилям, например, агранулоцитоз, отнесенный к трем КСГ двух различных профилей. Она предложила оставить анемию при злокачественных новообразованиях в профиле "Гематология" (те коды, которые уже имеются), а параллельно ввести еще две новых специально созданных КСГ (по дневному и круглосуточному стационару) для профиля "Онкология". Также она обратила внимание участников круглого стола на проблему невозможности оплаты случая лечения одновременно по двум КСГ в рамках одной госпитализации (за редкими исключениями, не относящимися к теме текущей дискуссии). Фонд "Вместе против рака" уже направлял обращение о расширении списка исключений в ЦЭККМП, но не получил положительного ответа. Полина Габай сообщила слушателям, что фонд "Вместе против рака" также направил в Минздрав письмо с предложением создать рабочую группу по урегулированию проблемных вопросов оплаты.
Чтобы разобраться в вопросах оплаты, к дискуссии в удаленном режиме подключился Антон Жигулев. Он призвал обратить внимание на "Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования". В частности, там предусмотрено четыре КСГ для лечения анемий (две для дневного стационара и две для круглосуточного стационара), и все они относятся к профилю "Гематология". Важно, что, по его мнению, в документе отсутствует запрет на оплату лечения данной группы заболеваний исключительно на гематологических койках. Далее он дал пояснения по показателям, влияющим на оплату услуг по оказанию медицинской помощи в разных регионах, и для примера привел в своем докладе расчеты средней минимальной стоимости лечения анемии эритропоэз-стимулирующими препаратами на примере эпоэтина альфа, отметив, что затраты на такое лечение не возмещаются медицинской организации при одновременном проведении противоопухолевой и сопроводительной терапии.
В ходе дальнейшего обсуждения Полина Габай выразила острожный оптимизм, основанный на приведенных аргументах, но напомнила присутствующим о проблемах с оплатой лечения при нарушении профильности КСГ, которые существуют на местах.
Со своей стороны, Антон Жигулев поддержал позицию фонда "Вместе против рака" по вопросу о необходимости создания возможности указывать не только КСГ, применяющуюся при собственно противоопухолевом лечении, но и вторую КСГ, применяющуюся при сопроводительной терапии, в рамках одной госпитализации.
В завершающей части круглого стола Полина Габай сравнила тарифы на лечение анемии и указала на их значительные различия в регионах. Валерий Демихов рассказал об опыте работы федеральной клиники в региональном здравоохранении на примере Рязанской области.
Резолюцию мероприятия организаторы намерены направить в Минздрав и другие органы, регулирующие сферу здравоохранения.
Партнерский материал. МИА "Россия сегодня" не несет ответственности за содержание материала. Товары и услуги подлежат обязательной сертификации.
