Законы «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также программа государственных гарантий оказания россиянам бесплатной медицинской помощи предоставляют пациенту право выбирать медицинское учреждение и врача. О том, с какими сложностями при этом сталкиваются и пациенты, и медицинские организации, рассказал в интервью корреспонденту РИА Новости Ирине Зубковой директор по юридическим вопросам социальной сети для врачей «Доктор на работе» Иван Печерей.
- Иван Олегович, как россияне могут выбрать доктора или поликлинику?
- В законе об обязательном медицинском страховании (ОМС) говорится, что выбор врача и медицинской организации из тех, что участвуют в территориальной программе ОМС, можно сделать, подав заявление на имя главного врача. На самом деле все не так просто. Еще предстоит на законодательном уровне снять некоторые организационно-правовые вопросы. Пути решения одних проблем понятны: нужно конкретизировать законы, внести в них соответствующие изменения. Есть даже такие моменты, которые сегодня уже можно назвать условно решенными. Но есть и очень сложная группа проблем: те, которые с принятием новых законов либо появились вновь, либо не решились до сих пор и требуют серьезного переосмысления и поиска принципиально новых путей.
- В прошлые годы у пациента возникали трудности при получении нужной медицинской помощи, в том числе за пределами региона, в котором он живет. В прежнем законе о медицинском страховании была норма: страховая медицинская организация обязана заключать договоры с медучреждениями на оказание помощи застрахованным. Проще говоря, страховая компания заключала договор с больницей и только на его основании могла оплатить помощь, которую получали ее пациенты. Нет договора - нет оплаты, нет помощи. Сейчас этот закон отменен. Согласно новому, все страховые медицинские компании, работающие в конкретном регионе страны, обязаны заключить договоры со всеми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС. Так что на уровне субъекта РФ, в его пределах, проблема уже снята.
- А за его пределами?
- Тоже была проблема, и ее тоже можно назвать условно решенной. Отсутствовал порядок взаиморасчетов между территориальными фондами ОМС. Гражданин, приезжая из одного субъекта страны в другой, имел право получить медицинскую помощь, предусмотренную базовыми программами гарантий, но часто не получал. Правовая грамотность пациентов сейчас растет, многие обращаются в организации по защите своих прав и выигрывают суды. Министерству здравоохранения приходилось придумывать вот эти самые порядки взаиморасчетов, издавать приказы. Сейчас нормой нового закона установлен совершенно четкий порядок: взаиморасчеты заканчиваются в срок до двадцати пяти дней. Но вот конкретный механизм реализации права пациента на выбор медучреждения за пределами региона, в котором он живет, пока еще не до конца урегулирован.
Еще одной проблемой было отсутствие единого полиса ОМС на территории страны. Сейчас федеральным законом и приказом «О подтверждении правил обязательного медицинского страхования» введен единый полис, что упрощает возможность получения помощи в любом регионе.
- Какие проблемы пока еще не решены?
- Первая - ограничения при выборе врача и медицинской организации. В законе об охране здоровья граждан говорится, что пациент выбирает медицинскую организацию и врача не чаще, чем раз в год. В старом законодательстве такого ограничения не было. Да, не было и конкретного механизма выбора, но не существовало и ограничений этого права пациента. Ведь потребность в выборе может у него возникать и чаще.
Права и обязанности жителей Российской Федерации, имеющих полис ОМС>>>
Вторая проблема в том, что у нас в работе поликлиник традиционно действует так называемый участково-территориальный принцип. Это означает, что у поликлиники есть свой участок (на территории которого она, собственно, и расположена), и посещают ее те, кто живет на этом участке, в этом микрорайоне или районе. Более того: этот принцип у нас считается основной формой деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений. В свое время он был принят на вооружение и в Великобритании, и тоже доказал свою эффективность, хорошо себя зарекомендовал. Но этот принцип вступает в явное противоречие с правом пациента на выбор врача и медицинской организации.
- Почему?
- Во-первых, становится проблематичным соблюдение нормативов приема участковыми врачами. Представьте себе: в городе пять поликлиник, но почти все жители решили выбрать одну. Как быть врачам? Сразу возникнет необходимость в сверхурочной работе, которую нужно оплачивать дополнительно в повышенном размере, к тому же на нее требуется согласие врача. А что будут получать врачи и медсестры в остальных четырех поликлиниках? Откуда взять средства на их зарплату, обеспечение профессионального роста, на поддержание здания в порядке, на многие другие нужды?
Во-вторых, затрудняется обслуживание пациентов на дому - его тоже предусматривает наш амбулаторный принцип. Кстати, во всем мире считается нонсенсом, если врач идет домой к пациенту: это дорогое удовольствие. У нас это в порядке вещей. Но если у пациента есть право выбора поликлиники, то как врачу разорваться? Пока что он не успевает обойти даже свой участок. Не может же он ездить по вызовам через весь город. А за чей счет?
В-третьих, наша вечная проблема - очереди в поликлиниках - в результате реализации права пациента на выбор обостряется в разы. Сейчас люди в своем медицинском учреждении, к которому они прикреплены, порой не получают помощь своевременно. Очередь за талончиками нужно с шести утра занимать. Если же, как в нашем примере, жители города выберут одну поликлинику из пяти, очередь придется занимать еще накануне, если не раньше. Это уже грозит нарушением основополагающего принципа здравоохранения - доступности медпомощи.
- А сейчас она доступна?
- Не везде и не всегда. В регионах есть территории, где выбирать некого и не из чего. Закрываются больницы, особенно те, где несколько лет врачам платили зарплату навозом, сеном или морковкой. Если в городе с трехсоттысячным населением всего одна больница, то реальная возможность выбора отсутствует. Не поедешь же в соседний район за пятьсот километров.
Вторая сложность - это кадровый дефицит. В регионах огромная недоукомплектованность врачами и другими медицинскими кадрами. Я недавно читал, что в африканской республике Замбия на три миллиона населения всего три офтальмолога. У нас порой положение не лучше. Если один врач обслуживает пятьсот тысяч населения, то выбора у людей нет. Особенно остро не хватает узкопрофильных специалистов и специализированных медицинских учреждений. Если в регионе всего один сосудистый центр, одна нейрохирургическая больница, один аллерголог, то о каком выборе можно вести речь?
- Но ведь пациент не специалист и не всегда понимает, что именно ему нужно выбирать. Он принимает решение потому, что «соседка посоветовала», «в телевизоре увидел», негативную статью прочитал...
- Американский биоэтик Роберт Витч сформировал четыре модели взаимоотношений врача и пациента. Из них основные две: патерналистская и коллегиальная. Патерналистская особенно популярна в нашей стране - пациент приходит к доктору и говорит: «Я заболел, полечите меня, как вы считаете нужным. Доктор, вы мой царь и бог. Как скажете, вот так я и буду лечиться. Напишите мне на бумажке лекарства - я пойду и куплю их в аптеке. Скажете диету соблюдать и бегать по утрам - буду соблюдать и бегать. Не скажете - не буду». В коллегиальной же, проевропейской модели пациент говорит: «Доктор, я и вы заинтересованы в одном, чтобы я как можно быстрее вылечился. Давайте вместе подумаем, как нам этого добиться». Пациент взаимодействует с врачом, ему важна информация о том, как его будут лечить. Он не имеет представления об услуге, потому что у него нет медицинского образования, у него нарушен суверенитет потребителя, но он пытается его восстановить.
- Что для этого нужно?
- Пока что у пациента нет достаточной информации о конкретных медицинских организациях, врачах. Бывает, что информации много, но пациент не может ее правильно проанализировать, систематизировать и выбрать что-то нужное для себя. Законодатель эту проблему попытался решить, обязав каждую медицинскую организацию размещать на своем официальном сайте все сведения, необходимые для потребителя: о себе, о врачах, которые там работают, чтобы пациент сделал осознанный выбор. В наш век высоких технологий размещение информации в интернете - наиболее верное решение. Лучше всего было бы создать единый российский информационный медицинский портал, централизованный сайт, где будет представлена информация о медицинских учреждениях, входящих в систему ОМС. Технически это возможно, это демонстрируют успешно работающие медицинские порталы, в том числе наш. Думаю, что на основе этого опыта задача информатизации здравоохранения будет на государственном уровне решена.
- На таком портале пациент сможет посмотреть, сколько получила поликлиника или больница от страховой компании за его лечение?
- Думаю, это уже лишнее. Человеку ведь по большому счету, все равно, каким образом, за счет чего медпомощь будет ему оказана. Механизм финансирования, оплаты его совершенно не интересует. Главное, чтобы помощь была надлежащей и качественной.
