Первый проректор Национального исследовательского университета "Высшая школа экономики", соруководитель экспертной группы №11 "Здоровье и среда обитания человека" Л.И. Якобсон рассказал в интервью РИА Новости о замыслах "Стратегии-2020" и будущем здравоохранения.
РИА Новости: В СМИ недавно была опубликована статья о промежуточной версии работы экспертных групп "Стратегии-2020". В частности, в ней говорится об угрозе нового кризиса и необходимости проведения непопулярных реформ. Не могли бы вы прокомментировать?
Л.И.Якобсон: Особо непопулярных реформ мы, честно говоря, не предлагаем. Другое дело в том, что и в проведении популярных реформ необходима разумная сдержанность. Нельзя жить по потребностям, а работать не напрягаясь. Смысл "Стратегии-2020" состоит в том, чтобы максимально использовать те возможности, которые в стране имеются. Пока они реализуются далеко не в полной мере, в том числе из-за привычки жить во многом за счет нефтяной ренты. В докризисный период можно было позволить себе некоторую расслабленность, снисходительно относиться к не самым рациональным экономическим решениям, увеличивать заработки быстрее, чем росла производительность труда. Теперь требуется большая тщательность в расходовании средств и выборе мер социально-экономической политики. Каждая группа по своему профилю анализировала существующие возможности и ограничения. На этой основе проработаны варианты решений, которые соответствовали бы ситуации предстоящего восьмилетия.
РИА Новости: "Стратегия-2020" обрела новую редакцию при новых экономических условиях посткризисного периода. Чем отличается предстоящее десятилетие от кризисного и предкризисного периодов?
Л.И.Якобсон: Несколько моментов, начну с негативных. Первый из них – это неизбежное замедление экономического роста по сравнению с предкризисным периодом. Это происходит в силу того, что в предыдущее десятилетие рост в немалой степени опирался не на усилия, предпринимаемые внутри страны, не на то, как работали наши граждане, а на тот самый спрос, который предъявлялся за рубежом. В новом периоде такого в прежних масштабах не будет. Это первое негативное обстоятельство.
Второе негативное обстоятельство – значительное сокращение численности населения в трудоспособном возрасте. Это не может не сказаться на темпах экономического роста.
Но есть и позитивные факторы. Это прежде всего завершение формирования относительно стабильных и более или менее работоспособных рыночных институтов. Они все еще далеки от идеала, но сложились, работают, освоены субъектами рынка, и теперь нужно заниматься их совершенствованием. Речь идет не только об институтах рынка как таковых, но и об институтах рыночной экономики, допустим, в образовании, здравоохранении. Здесь отнюдь не доминирует рынок в обычном понимании, но постепенно складывается некая организация этих отраслей, соответствующая реалиям рыночной экономики. Я имею в виду, разумеется, не вытеснение бесплатных услуг платными, а более эффективные варианты организации финансирования (допустим, медицинское страхование вместо пассивного содержания койко-мест в больницах).
Об этом можно говорить долго, но понятно, что "Стратегия" не есть комплекс мер пожаротушения, хотя некоторые СМИ именно так ее преподносят. Это стратегия развития, если хотите, продуманного наступления, а не пугливой обороны. Вместе с тем, коль скоро мы говорим о периоде до 2020 года, никто не может гарантировать, что за это время не произойдет кризис. Более того, некий циклический кризис рано или поздно будет иметь место. Значит, в стратегии надо предусмотреть то, что экономисты называют контрциклической макроэкономической политикой. Это, разумеется, сделано.
В целом проект "Стратегии-2020" – это не набор антикризисных мер. Сотни экспертов, объединенных в 21 группу, заняты самыми разными вопросами, разными аспектами социально-экономического развития. Но во всех случаях предлагаются меры, которые позволили бы более рационально осваивать открывающиеся у нас возможности и, разумеется, предотвращать и смягчать кризисные явления.
Сегодня мы живем, не особо рационально используя имеющиеся у нас ресурсы, возможности в самых разных областях, будь то банковское дело, здравоохранение или транспорт. Нужны меры, которые позволили бы все это делать лучше и до кризиса, и в кризис, и после кризиса.
РИА Новости: Говоря о реформах, есть ли непопулярные предложения? Что планируется?
Л.И.Якобсон: Мы к затягиванию поясов никого не призываем. Более того, мы говорим об увеличении расходов практически по всем направлениям социального развития. Другой вопрос, что мы тщательно просчитываем необходимые минимумы финансирования назревших мер.
Если говорить о непопулярных реформах, стоит отметить, что группа, которая занимается пенсионным обеспечением, предлагает постепенно повышать пенсионный возраст. Но я хочу подчеркнуть, что речь не идет об отъеме прав у нынешних пенсионеров или тех, кому сейчас 50. Речь идет вот о чем. По мере того как увеличивается продолжительность жизни, может – и, по-видимому, должна – увеличиваться продолжительность трудовой жизни.
Сегодня люди дольше учатся. Когда вводился пенсионный возраст 60 и 55, люди вступали в трудовую жизнь, как правило, после семилетки, то есть лет в 15–16. Сегодня подавляющее большинство молодежи получает высшее образование и вступает в трудовые отношения лет на семь лет позже, то есть в 22 года. Продолжительность трудовой жизни уже за счет этого фактора сократилась на шесть-семь лет.
Конечно, увеличение пенсионного возраста следует рассматривать в связке с тематикой здравоохранения. Если человек здоров, он может работать. В этой связи мы говорим о постепенном увеличении пенсионного возраста в будущем. И касаться это будет не тех, кто приближается к пенсионному возрасту, а тех, кто относительно молод.
РИА Новости: Как вы оцениваете позицию Правительства по отношению к предложениям "Стратегии"? Например, заместитель министра финансов Сергей Шаталов положительно оценил идею о постепенном повышении пенсионного возраста.
Л.И.Якобсон: Ядро экспертных групп составляют те эксперты, которые многие годы ведут диалог с Правительством. Это вовсе не значит, что они с ним во всем соглашались, соглашаются и будут соглашаться. Не было какого-то специального подбора экспертов, лояльных Правительству, и быть не могло. Председатель Правительства поручил вовлечь в работу людей с самыми разными взглядами, с самым разным опытом. Это и было сделано. Ведущие эксперты и профессионалы из Правительства не первый день знакомы и говорят на одном языке. При этом есть пункты, по которым мы с Правительством сходимся, есть и те, по которым мы сильно расходимся с теми или иными ведомствами.
РИА Новости: Какие?
Л.И.Якобсон: Например, Минздравсоцразвития не согласно с предложениями по пенсионной реформе. Это нормальная работа, есть разные позиции, однако глубоких идейных разногласий между экспертами и Правительством, пожалуй, нет.
РИА Новости: В промежуточном докладе экспертной группы "Здоровье и среда обитания человека" предлагалось два сценария развития ситуации в здравоохранении. В частности, какие проблемы и пути их решения существуют в этой области?
Л.И.Якобсон: Все, что было ранее, – это предварительные материалы, короткое тезисное изложение наработок, которое было разослано в ведомства, чтобы они могли откликнуться, а мы что-то оперативно учли и добавили. Официальная передача в Правительство материалов II квартала произошла 5 августа.
Если говорить о здравоохранении, то сейчас имеются три сценария. Первый из них – инерционный. Он предполагает сохранение приоритетов, которые обозначились на протяжении десятилетия.
В этих приоритетах много разумного, но они недостаточно учитывают, пожалуй, наиболее острую проблему: исключительно высокую смертность наиболее активной части населения (я имею в виду людей в трудоспособном возрасте). Вероятность умереть в этом возрасте у граждан нашей страны в 3–4 раза выше, чем в Западной Европе, и в 2 раза выше, чем в Восточной Европе. Между тем вся система охраны здоровья фактически настроена не на его сохранение, а на лечение заболевших. Иными словами, – на то, что наиболее актуально для старых и малых, а не для активной части населения. Я не за то, чтобы противопоставлять одних другим. И о старых, и о малых можно и нужно заботиться лучше, чем сейчас. Но я за то, чтобы обратить должное внимание на самую вопиющую проблему, на то, в чем мы более всего отстаем от других стран. Нашими уязвимыми местами являются: табакокурение, алкоголизм, нездоровое питание, нездоровые условия труда, экологические проблемы, непривычность занятий физкультурой.
РИА Новости: В чем заключается отставание? Как преодолевать?
Л.И.Якобсон: В условиях больших социальных и экономических потерь необходимо не только наращивание ресурсного потенциала, но и реальное реструктурирование системы охраны здоровья. Охраной здоровья занимается не только врач и медицинское учреждение – Правительство и Минздравсоцразвития это понимают, но меняют приоритеты очень медленно.
Между тем вложения в здоровую среду и здоровый образ жизни подчас эффективнее, чем вложения в медицину как таковую. Это, разумеется, не означает, что медициной следует пренебрегать.
РИА Новости: Какие конкретные меры предполагаются?
Л.И.Якобсон: По каждому направлению разрабатываются конкретные решения. К нашей экспертной работе привлечены медики, экологи, специалисты в области физической культуры, экономисты. Мы сотрудничаем с заинтересованными правительственными ведомствами.
Скажу о некоторых моментах. Первый. По сравнению с другими странами структура медицинской помощи в России выстроена нерационально. Давно сложился перекос в сторону стационарной помощи. Ее чрезмерная доля во многом объясняется тем, что заболеваемость выявляется на поздних стадиях. Стационар – это крайне дорого. При хронической нехватке ресурсов в медицинской помощи мы выбираем самое дорогое.
Еще один аспект – квалификация врачей. У нас немало замечательных врачей, но и не слишком квалифицированный, а подчас и недобросовестный человек, раз попав на врачебную должность, может "отбывать номер" до пенсии. Нельзя сказать, что медицинское образование в стране в целом находится в плохом состоянии. Но и здесь велика дифференциация качества. Вообще управление качеством – одно из узких мест во всех звеньях отрасли. Мы привыкли надеяться на клятву Гиппократа. Отнюдь не предлагаю оставить эту надежду, но, как показывают социологические исследования, далеко не каждый врач соответствует идеалу. Значит, доверяй, но проверяй.
РИА Новости: Контроль качества?
Л.И.Якобсон: Да, но об этом чуть позже. Социальный статус врача крайне низок. Много лет назад я прочитал книгу по экономике здравоохранения. Тогда мне показалась удивительной мысль о том, что стимулирование деятельности врача необходимо, но исходный пункт – высокий социальный и экономический статус врача.
Есть принцип noblesse oblige, врач должен быть noblesse. В любой стране, где более или менее довольны медициной, врач принадлежит к верхушке среднего класса. В России ситуация иная: врач уступает в заработке рядовому банковскому служащему. В Америке, Западной Европе, да и в развивающихся странах это воспринимается как явный абсурд.
К вопросу о контроле качества. Переход на обязательное медицинское страхование осуществлялся ради того, чтобы страховые компании представляли интересы пациентов, требовали высокое качество медицинской помощи. Сегодня главная цель ОМС не реализуется. Неудивительно, что подчас приходится слышать, что существование ОМС в нынешнем виде бессмысленно.
РИА Новости: Планируется ли использование инноваций в системе здравоохранения?
Л.И.Якобсон: Конечно. Разрыв в качестве здравоохранения между нашей страной и рядом других стран связан с медленным и неравномерным освоением новых медицинских технологий. Налицо несовершенство организационно-экономических механизмов освоения инноваций.
Всем понятно, что в какой-нибудь деревне здравоохранение не такое, как у рядового московского жителя, а у рядового московского жителя не такое, как у нерядового. Всем понятно, что есть неравенство при формальном равенстве. Это касается и доступа к инновациям.
Наша экспертная группа предлагает усилить гарантии качественной медицинской помощи и подключить систему контроля качества. В освоении инновации считаем целесообразным сочетание государственного и частного финансирования.
РИА Новости: Какие различия между существующими сценариями (в частности, в бюджетном обеспечении их реализации)?
Л.И.Якобсон: Существующие сценарии исходят из прогнозов макроэкономистов, которые указывают, что на большое увеличение бюджетных расходов рассчитывать не приходится. Мы разработали сценарий, который экспертная группа считает оптимальным. Он предполагает увеличение государственного финансирования здравоохранения на 3% ВВП к 2020 году. Однако в рамках базового макроэкономического сценария приходится укладываться в прирост в размере 1% ВВП. Естественно, сценарии различаются набором мероприятий. Да и сточки зрения зарплаты медиков они выглядят по-разному. В оптимальном сценарии зарплата врача должна стать почти вдвое выше средней по экономике. В базовом сценарии также планируется повышение социального статуса медиков, но существенно более скромное.
РИА Новости: Вы говорили о взаимосвязи здравоохранения и врача. Параллельно с медициной обозначили дополнительную сферу, где можно достичь больших успехов. Возникает вопрос о формировании культуры здорового образа жизни. Что предполагается в этой части?
Л.И.Якобсон: Возможна реализация разных мер, в том числе ограничительных: нами одобрены предложения и рекомендации "Деловой России" в отношении акцизов на алкоголь и табак. Необходимы жесткие меры в отношении рекламы такого рода изделий и даже нездоровой пищи. На государственные средства предлагается развивать социальную рекламу с целью объяснения последствий употребления алкоголя, табака, нездоровой пищи и прочее.
Огромные резервы укрепления здоровья, не связанные с медициной, содержатся в усилиях экологического характера, однако очень много здесь упущено. Сейчас примерно 60% населения страны живет в неудовлетворительных, с точки зрения экологии, условиях. Чтобы исправить ситуацию, нужно время и немалые средства. Их мы учитываем в основном в оптимальном сценарии.
Для укрепления здоровья необходимо обратить внимание на популяризацию физкультуры и спорта. Вовлеченность людей в физкультуру, в массовый спорт гораздо ниже, чем в странах, с которыми мы себя сравниваем: прийти на бесплатный прием к врачу оказывается проще, чем бесплатно заниматься спортом. Необходимо субсидировать строительство спортивных сооружений. В наших предложениях эти и другие меры озвучены с обсчетом их стоимости.
