Почему важно знать причину смерти? Некоторые полагают: не нужно тревожить мертвых, их все равно не вернуть. Другие говорят: вскрытие необходимо, чтобы успешно лечить живых. О философии смерти, врачебных ошибках и проблемах отечественной патологоанатомии - новый выпуск авторской программы "Азбука перемен". Гости Ирины Ясиной - известный писатель Людмила Улицкая и Лев Кактурский, заведующий отделением Центральной клинической больницы Московского Патриархата святителя Алексия, президент Российского общества патологоанатомов.
Кто допустил ошибку – врач или природа
Ирина Ясина (И.Я.): Сегодня мы обсудим сложную и необычную тему: важно ли знать, отчего скончался тот или иной человек. На заданный в Интернете вопрос были ответы как за, так и против. "Знать не надо, потому что не надо тревожить". "Знание истинной причины смерти уже ничего не изменит". "Знать надо – говорят другие - в случае, например, невыясненных обстоятельств". "Для церковного поминовения важно знать, не самоубийство ли это". Абсолютные единицы говорили: надо, чтобы предотвратить врачебные ошибки. На эту тему мы сегодня поговорим с замечательным писателем Людмилой Улицкой и Львом Кактурским, заведующим отделением Центральной клинической больницы Московского Патриархата святителя Алексия, президентом Российского общества патологоанатомов. Я хочу задать тот же самый вопрос. Людмила Евгеньевна, я знаю Вашу точку зрения: Вы считаете, что надо знать. Почему?
Людмила Улицкая (Л.У.): Я думаю, можно предъявить огромное количество аргументов. И они в Ваших опросах были представлены. Но есть еще одно соображение, которое, может быть, не имеет такого практического характера. Дело в том, что все развитие медицины совершенно замерло бы, если бы не делали вскрытия. Это делалось с древнейших времен, начиная с греческих жрецов, которые прекрасно знали анатомию, в средние века. Иногда, кстати, врачей за это преследовали и даже исключали их из цеха. Но это абсолютно необходимая вещь, потому что для того, чтобы лечить живого человека, надо знать, как он устроен. Это та ситуация, когда мертвые помогают живым. Чрезвычайно важная область медицины. И аргументация общего характера. Надо, чтобы знать, чтобы понимать, нет ли медицинской ошибки. Еще есть один очень важный момент, который связан с тем, что без исследования тканей умершего человека совершенно невозможно знать характер заболевания, его причины и т.д.
Неправильный диагноз. Что делать?
И.Я.: Лев Владимирович, как часто Вам приходится в Вашей работе сталкиваться с этими самыми врачебными ошибками?
Лев Кактурский (Л.К.): Врачебные ошибки, во-первых, неизбежны, потому что они свойственны природе человека. Весь ужас в том, что именно в медицине они имеют чаще всего трагические последствия. Это очень грустно. И желание устранить их какими-то административными мерами совершенно бессмысленно. Процесс расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, то есть прижизненного и посмертного, по результатам вскрытия, всегда стабилен и колеблется в интервале от 10 до 20%. Во всем мире. В самых современных клиниках, оснащенных новейшим оборудованием, новейшими приборами. Кажется, уж там-то человека насквозь видят, и странно, что, тем не менее, 10-20%. Цифра заслуживает внимания. Что такое 10-20%? Это или каждый десятый, или даже пятый больной, умерший, лечился не от того заболевания. Раз у него было основное заболевание не распознано, то и лечили его, соответственно, не от того. Поэтому необходимо выявлять дефект оказания медицинской помощи. Но это одна из причин, почему нужно вскрытие. Можно еще и другие причины назвать. Вторая – органам здравоохранения необходимо знать статистику смертности: отчего чаще умирают, отчего меньше умирают – это общая статистика, без которой нельзя обойтись. И, наконец, третья причина, зачем нам знать причину смерти – обучение врачей.
И.Я.: Это то, о чем Людмила Евгеньевна говорила.
И.Я.: Да-да. На ошибках учатся, и без ошибок невозможно обойтись, а знать их нужно, чтобы совершенствоваться профессионально.
И.Я.: Мне иногда кажется, Людмила Евгеньевна, в нашем менталитете есть желание ошибки как раз скрыть. Не избежать их, а сделать вид, что все хорошо, построить "потемкинскую деревню". Вам так не кажется?
Л.У.: Не только не кажется. Я в прошлом году была свидетелем трагической истории, когда наша приятельница Оля Лопухова попала на плановую операцию в больницу. Операция, которая делается сейчас без проблем. Лапароскопическая операция удаления камней в желчном пузыре. И она умерла. В течение трех дней ее не стало. Мы предприняли некоторые усилия, чтобы выяснить, почему это произошло, но, к сожалению, нам это... Мы знали, на самом деле, что произошло, это был тот случай… Ничего сделать мы не смогли.
И.Я.: Не смогли сделать на уровне больницы?
Л.У. На уровне больницы. И отчасти это была человеческая ситуация, как всегда в таких случаях, потому, что не было желания наказать врача. Было желание выяснить правду и, может быть, отстранить его от работы…
И.Я.: Тогда я снова спрошу Льва Владимировича, а как так получается, кто заинтересован в том, чтобы мы не могли узнать правду?
Л.К.: Это стремление к показухе и хорошим показателям, оно очень вредит, понимаете. К сожалению, врачебные ошибки, они ведь не всегда от злого умысла и не всегда от того, что врач непрофессионален, они просто бывают, когда стечение обстоятельств очень неблагоприятное, и поэтому превращать разбор этих ошибок в какую-то административную дубинку – это та беда…
И.Я.: Вы не отвечаете на мой вопрос: кто заинтересован в том, чтобы скрыть истинное положение вещей?
Л.К.: Вы знаете, иногда руководители органов здравоохранения или лечебно-профилактических учреждений.
И.Я.: Кому подчиняется ваша служба?
Л.К.: Тут самая большая беда заключается в том, что патологоанатомическая служба, в основном, подчиняется руководителям лечебно-профилактических учреждений, главному врачу, который заинтересован в хороших показателях.
И.Я.: А так всегда было?
Л.К.: Так было всегда. Сейчас появилось тенденция хорошая, но она очень слабеньким ручейком себя проявляет, а именно, появились самостоятельные патологоанатомические учреждения, бюро, их очень мало на нашу страну, но, тем не менее, они есть - в Санкт-Петербурге, В Ростове-на-Дону, и в Челябинске.
И.Я.: Но на страну это очень мало.
Л.К.: На страну, в принципе, мало. Но эти службы выведены из подчинения главврачей. И там эти учреждения выполняют свою функцию в полной мере, а именно, функцию контроля за качеством лечебной работы по результатам вскрытий.
Патологоанатом – не равно "трупорез"
И.Я.: Насколько я знаю, ведь патологоанатомические службы не только вскрытиями занимаются. Огромный объем работы – это как раз биопсия, то есть, то, что нужно для установки диагноза.
Л.К.: Очень приятно от Вас это слышать, потому что, большинство умов, даже в медицинской среде, патологоанатома воспринимают только как прозектора, "трупореза" или даже "потрошителя". Это ужасное заблуждение, потому что 70-80% нашей работы – это прижизненная морфологическая диагностика, и, наверное, каждый, если покопается, или если не сам он, а родные, близкие, когда-то биопсию делали.
И.Я.: Слово "биопсия" знаем, к сожалению, мы все, потому что либо рак у родственников, либо, не дай бог, еще у каких-то близких людей. Слова "рак" и "биопсия" связаны.
Л.К.: Конечно, потому что биопсия в большей мере обслуживает именно онкологическую область, именно злокачественные новообразования. Здесь от нашего диагноза зависит то, как будут лечить больного, потому что формы рака самые разнообразные, современные методы стали очень дорогостоящими, при этом очень эффективными, и применять их впустую – стрелять, так сказать, просто наобум уже нельзя.
И.Я.: А есть различия в проведении биопсии за границей и у нас, Вы не знаете, Людмила Евгеньевна?
Л.У.: Я могу сказать только одно, что называется, из личного опыта. Я, имея биопсию "на руках", приехала с ней в Израиль. Это было летом минувшим. Оказалось, там не смотрят стекла. Со стеклами вообще не работают.
И.Я.: Это что значит?
Л.У.: Это значит, что мы технологически отстали на несколько десятков лет. Потому что у нас диагнозы ставятся при гистологическом обследовании на стеклах, а они пользуются другими методами.
И.Я.: Просто я поясню для зрителей, что Людмила Евгеньевна по образованию биолог, поэтому они говорят на одном языке, а мы с вами – на другом, поэтому я и спрашиваю, что такое стекла.
Л.У.: Препараты делаются на стекле, их режут на тоненькие срезы - гистологическое обследование, и до сих пор это в ходу, это одна из ведущих технологий для определения того, что там есть. К моему большому удивлению, никто не смотрит стекла. Нашли одного врача из России, конечно, который двадцать лет как практикует в Израиле, который еще помнит, как их смотреть. И вот он посмотрел и подтвердил, кстати говоря, диагноз. Я хочу сказать, что старый метод не значит плохой, просто все современные методы делаются все более точными, и меньше надо брать ткани, и точнее глаз наблюдателя, но, конечно, мы действительно отстаем, это всем известно.
И.Я.: То есть, служба в загоне, можно сказать?
Л.К.: Я вот накануне по одному телеканалу просмотрел сюжет. В Ленинградской области - медсанчасть, принадлежащая ФМБА (Федеральному медико-биологическому агентству), расположенная в условиях санаторных. Там произошел конфликтный случай: пожаловался родственник, что умерла его молодая женщина, причина: не был вовремя поставлен правильный морфологический диагноз. ФМБА – это подразделение здравоохранения, очень богатое, снабжаемое за счет атомной промышленности, и поэтому у них денег, извините, куры не клюют. Это просто пример, что наша служба по остаточному принципу финансируется. Там выступал бедный патологоанатом, который жаловался, что у него не хватает средств на лекарства. Правда, главврач услышал, говорит: "Ну что Вы, что Вы, мы сейчас Вам дадим все, что надо". Но только после того, как приехало телевидение. Всегда наша служба по остаточному принципу. Вы правильно сказали: стекла уже перестали смотреть. Это все равно, что перестали пальпировать и слушать фонендоскопом. Это, может быть, действительно и вчерашний день, но, тем не менее, это эффективные методы.
Когда диагноз с результатом вскрытия расходится
Л.У.: Я бы не сказала, что это плохо, просто это вчера.
Л.К.: Вы правы, что эта тенденция есть, но то, что наша диагностика стала дорогостоящей – это факт. И на нее нельзя жалеть денег, потому что речь идет о здоровье больных, о диагнозе точном, от которого зависит жизнь и судьба больного – выживет он или нет.
И.Я.: А у нас сейчас какой показатель "сходимости" диагнозов?
Л.К.: Вы имеете в виду по результатам вскрытий?
И.Я.: Ну конечно.
Л.К.: В среднем по Москве он сейчас 12%. В мировой интервал укладывается. А в России он около 15%. То, что расхождения имеются, говорит о том, что необходимость диагностики стоит очень остро, правильной диагностики, и жалеть на диагностику средства просто нельзя, и у нас есть такие центры, но их очень мало. Ростов-на-Дону. Будет пленум там у нас сейчас общества патологоанатомов.
И.Я.: Вы говорили. Людмила Евгеньевна, все-таки, когда люди, отвечая на поставленный вопрос, говорят: не надо проводить исследования, потому что не надо тревожить, как Вы к этому относитесь?
Л.У.: Если у человека есть аргументация, и она религиозного характера, то надо с этим смиряться, потому что, в конце концов, действительно, у каждого человека может быть на этот счет свое собственное решение. И поэтому я считаю, надо отвечать согласием на требование родственников не вскрывать, когда у них есть аргументация религиозного характера. Надо с уважением просто относиться к людям.
И.Я.: Работает же Лев Владимирович в больнице Московской Патриархии…
Л.К.: И Вы знаете, этот вопрос возникал. Были разъяснения со стороны священнослужителей, что Церковь не отрицает вскрытие. Для пользы дела она считает их необходимыми. Православная церковь к этому относится разумно, так, как положено.
И.Я.: То есть, для церковного поминовения нужно действительно знать, не самоубийство ли это?
Л.У.: Насколько я знаю, это тоже, всего лишь, обыкновение. Это церковная традиция, что над самоубийцами нельзя проводить обряд отпевания. Насколько я знаю, в какой-то момент я интересовалась этим, это традиция. Но всякая традиция, как Вы знаете, возникает и умирает – это не на века.
И.Я.: Лев Владимирович, а Вы тоже так думаете?
Л.К.: Поскольку нет противостояния, в данном случае, церкви и светской жизни, это вполне естественно. А то, что так ценить оболочку, я считаю, это излишне. Вы поймите, это оболочка все-таки наша. Гораздо ценнее то, что называется душой, нашей внутренней сущностью. А то, что оболочка – наше временное пристанище, так и надо к нему относиться как к оболочке, как к футляру, который потом, конечно, за ненадобностью.. Не надо его превозносить.
Если в морге крыша течет, и реактивов не хватает
И.Я.: Меня как экономиста по образованию, конечно, больше волнует Ваше содержание насущное этой службы. Я уже поняла, что она крайне нужна. И я так поняла, что она по остаточному принципу существует, и никто не обращает внимания. А что делать, чтобы это перестало быть таковым?
Л.К.: Вы знаете, тут чисто организационный возникает вопрос. Мы делаем шаги в этом направлении, а именно, наша служба должна сертифицироваться, то есть оцениваться специалистами, насколько она хороша в том или ином лечебном учреждении.
И.Я.: А кто оценивает?
Л.К.: Оценивает профессиональное сообщество. Независимое. Это Российское общество патологоанатомов, которое я возглавляю. Оно взяло на себя эту функцию. И мы встретили поддержку со стороны Росздравнадзора. И у нас создана система сертификации. Но она пробуксовывает, потому что в требованиях по лицензированию лечебных учреждений эти сертификаты не требуются. Это добровольная сертификация. То есть, бумажка красивая, которую можно повесить, чтобы удовлетворить собственное тщеславие. Не более того. Главврача никто не спрашивает, когда он подает на лицензирование, перечень требований. Он просто пишет: патологоанатомическая служба, все. А что там прохудилась крыша, столов нет, реактивов нет, или в штате, извините, пьяница какой-нибудь, которого пора выгнать и заменить, и т.д.…
"Во всем он доходил до самой сути…"
И.Я.: Я читала в одном из Ваших интервью, когда готовилась к программе, что и с кадрами очень большие проблемы – не идут люди.
Л.К.: Кадры – это болевая точка. В Москве в системе департамента здравоохранения около 500 ставок патологоанатомов, а работает около 180 человек. Естественно, они все эти ставки занимают, и устроиться даже бывает трудно на работу.
И.Я.: То есть, они работают на две-три ставки?
Л.К.: Да, работают на две-три ставки для того, чтобы просто заработать на жизнь, ничего хорошего в этом нет, потому, что качество от этого страдает резко.
И.Я.: А молодежь идет?
Л.К.: С трудом идет: специальность непрестижная, трудная, низкооплачиваемая. И конечно, мы привлекаем только тем, что те, кто понимает суть нашей специальности, они идут просто по интересу. Тут я могу привести слова известного поэта: "Во всем он доходил до самой сути – в работе, в поисках пути, в сердечной смуте…". Так вот, мы в работе доходим до самой сути, благодаря нашим вскрытиям или прижизненной диагностике. Это создает интерес нашей профессии. Вы знаете, в отношении вскрытия появилась новая тенденция, которая, на мой взгляд, все более усиливается. А именно, родственники проявляют интерес к результатам вскрытия, и интерес этот чисто экономический и, можно сказать, меркантильный. А именно: вскрывая дефекты медицинской помощи, все чаще и чаще родственники подают заявление в судебные органы для получения компенсации и получают деньги.
И.Я.: В значительной степени, может быть, это и хорошо? Это будет заставлять врачей работать более тщательно.
Л.К.: Ну, в общем, да. Контроль усиливается. Может, для врачей этот надзор и не очень приятен, но, тем не менее, это цивилизованный способ решения конфликтных ситуаций.
И.Я.: А у Вас есть какая-то информация, какую сторону суды занимают?
Л.К.: Чаще всего медицинское сообщество себя защищает. И не знаю, хорошо это или плохо, но это корпоративная солидарность.
И.Я.: Но суды – это не медики.
Л.К.: Дело в том, что судья никогда не знает, он все равно к экспертам обращается. А эксперты – медики. Поэтому все замыкается. И чаще всего медики солидарность проявляют.
И.Я.: Но если есть результат вскрытия, что была врачебная ошибка, что тут солидарность может сделать?
Л.К.: Нам надо все-таки идти по пути западному. Не должен врач… Понимаете, врачебные ошибки, если за этим не стоит халатность или злая воля, не должны превращаться в дубинку, которая ломает судьбу человека. За рубежом профессиональные ассоциации берут на себя юридическую защиту в этих случаях. И отвечает юридическая ассоциация. И она, если врач допустил ошибку, добросовестное заблуждение, то она его защитит. Если же это врач, который не нужен, паршивая овца, то его та же ассоциация выгонит из своего сообщества. И нам надо идти по этому же пути. Но пока нашим профессиональным ассоциациям таких возможностей не дают.
И.Я.: Или они не берут?
Л.К.: Нет, скорее, не дают.
О смерти – без стыда
И.Я.: Людмила Евгеньевна, если мы все-таки приходим к выводу, что важно знать, что нужно сделать, чтобы люди, в большинстве своем, признали это? Ведь то, что мы об этом говорим, на меня все смотрели огромными глазами: зачем такая тема?
Л.У.: Жизни нет без смерти. Смерть – это одно из важнейших обстоятельств жизни. И эта стыдливая культура, при которой мы стараемся не говорить о смерти, о болезни, о тяжелом… Давайте все вместе развлекаться, считая, что жизнь вечная и бесконечная. И вот это желание закрыть глаза приводит к тому, что, поскольку глаза закрыты, очень много болезненных точек с ними не работают – и финансирование вам не дают, потому что это какой-то дефект сегодняшней мировой культуры – убрать это в тень. С этим ничего нельзя поделать. Вероятно, надо об этом говорить, думать, потому что в душе каждый человек об этом думает. Это современное сознание, которое желает вычеркнуть из своего обихода всякое неприятное.
И.Я.: К этому мне добавить абсолютно нечего. Я рада, что мы подняли эту непопулярную тему.
Мнение автора может не совпадать с позицией редакции
Смотреть круглосуточный канал RIAN TV>>
