КИЕВ, 6 апр – РИА Новости, Екатерина Ефимова. Знакомство Антона и Светланы романтическим не назовешь: они встретились 9 лет назад в психоневрологической больнице Киева. Он попал туда после бурного отмечания магистерского диплома на грани передозировки, а она уже заканчивала очередной курс детоксикации. Антон и Света - инъекционные наркоманы с 10-летним стажем. Оба имеют положительный ВИЧ-статус и не питают иллюзий насчет того, дожили ли бы они до 2011 года, если бы в 2005-м не попали в пилотную программу заместительной терапии.
Российские чиновники и многие наркологи убеждены, что метадоновая терапия – не более чем замена одной наркотической зависимости другой с высоким риском попадания препарата на черный рынок и вовлечения в наркотизацию все большего числа потребителей. Это все равно, что лечить алкоголика коньяком. На Украине думают по-другому. Заместительная терапия (ЗТ) с помощью опиатов, запрещенная в России, стала неотъемлемой частью жизни почти 7 тысяч наркозависимых на Украине, где метадон разрешен для лечебных целей с 2007 года, а программы снижения вреда от наркотиков действуют с 2005 года.
Подобное подобным
Заместительная терапия используется в странах Западной Европы с 1967 года. Суть ее в том, что употребляющий инъекционные опийные наркотики (например, героин) человек один раз в день бесплатно снабжается дозой чистого препарата (таблетки или сироп), которая позволяет ему не испытывать абстиненции и не искать наркотики на улице, рискуя заразиться ВИЧ и другими болезнями через чужой шприц. В идеале наркозависимый постепенно переводится на все меньшую дозу с итоговым избавлением от зависимости и реабилитацией.
Сегодня программы ЗТ работают более чем в 60 странах мира. По данным Европейского центра по мониторингу за распространением наркотиков и наркомании (EMCDDA), в Европе в 2010 году было более 730 тысяч участников программ ЗТ.
Среди республик бывшего СССР ЗТ используется на Украине, в Латвии, Литве, Эстонии, Грузии, Киргизии, Молдавии, Белоруссии, Казахстане, Армении, Азербайджане и Таджикистане. Нет программ опиоидной заместительной терапии в Туркменистане, Узбекистане и России.
Самыми распространенными препаратами при ЗТ являются синтетический опиоид метадон и менее токсичный опиоид бупренорфин. В обычной медицинской практике они используются также как сильное обезболивающее. С 2005 года оба препарата внесены Всемирной организацией здравоохранения в Список жизненно важных лекарств. В России первый запрещен в принципе, второй отнесен к списку наркотических и психотропных веществ №2, оборот которых ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля со стороны государства.
Жизненная экономия
У обычного человека мысль о том, что государство должно выделять деньги на то, чтобы лечить наркоманов, бесплатно выдавая им же наркотики, вызывает отторжение и негодование. Как так? У нас столько бедных, больных раком, диабетом, детей-сирот. Зачем нам те, кто сам добровольно решил угробить свою жизнь?
Сослать всех в резервации, газовые камеры и жечь напалмом, говорят те, кто не хоронил своих друзей или детей, ставших наркоманами.
Если медицинский наркотик позволяет им быть нормальными людьми, не красть, не колоться, а работать и жить в семье - это лекарство, уверены близкие наркозависимых.
Эти мнения хорошо известны Дмитрию Шерембею, наркоману с 9-летним стажем, который последние 13 лет, как принято здесь говорить, "чистый" и активно работает во Всеукраинской сети людей, живущих с ВИЧ. Сеть помогает ВИЧ-инфицированным, в том числе и наркоманам, за счет средств Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. С 2012 года часть расходов по финансированию программы ЗТ должен взять на себя бюджет Украины.
Тесно общаясь с потребителями наркотиков, Дима пришел к выводу, что силовые методы борьбы с наркоманией неэффективны и высоко затратны. Милиция, суды, тюрьмы – вся эта система неповоротлива и коррумпирована, считает Шерембей, который знает о том, как героин проникает сквозь тюремные стены, не понаслышке.
"Самый главный ресурс, который получают люди на заместительной терапии - это время, чтобы осознать какие-то ошибки и исправить свою жизнь", - говорит Шерембей.
По данным Сети, 45% из участников программ ЗТ на Украине – ВИЧ-инфицированные, 52% болеют гепатитами B и C, почти 17% больны туберкулезом. Возможность получить легально дозу наркотика дисциплинирует пациентов, многим из которых постоянно необходимо получать антиретровирусные препараты, чтобы снизить количество вируса в крови. Основной путь передачи ВИЧ на Украине, как и в России, инъекционный, и комплексное лечение позволяет сократить риски распространения болезней для общества, уверены организаторы ЗТ.
Стоимость метадоновой программы на одного человека в месяц, по словам Шерембея, составляет 8 долларов США. Доза "уличного" героина, например, в Казани обходится наркопотребителям в 50 долларов, а низкое качество наркотика вынуждает их делать по 8-10 закупок в день. Киевские последователи ЗТ уверены, что забирают лакомый кусок пирога у наркодельцов и тех, кто их "крышует".
На сайт за таблеткой
К кабинету, где раздают метадон и бупренорфин, назначаемыми любому желающему с диагнозом наркомания по решению врача-нарколога, жители Киева приходят семьями. Иногда прямо семейными парами и получают препарат, каждый в индивидуальной дозировке. Всего таких пунктов (их называют сайты) на Украине 125. В Европе сайты действуют во многих крупных городах, там можно получить препарат даже иностранцу, у которого на руках сеть переведенный на английский эпикриз.
По данным Сети, на Украине программа заместительной терапии реализуется на базе 127 медучреждений. Они имеют запас метадона не больше, чем на три дня. Препараты хранятся в сейфе. Медработник, принявший препарат, несет личную ответственность за утечку.
У каждого участника ЗТ есть при себе специальная карточка с фотографией, которая избавляет его от лишних вопросов правоохранителей. Однако очереди на получение метадона среди наркозависимых нет. Главная причина – нежелание "светиться". Хотя облавы милиции на участников ЗТ ушли в прошлое, всех пациентов они держат "на заметке".
Решившие завязать наркоманы не спешат получать бесплатные опиоиды и по другим резонам. Волонтеры благотворительного фонда "Вертикаль", где поддерживают наркозависимых, говорят о том, что на этот путь чаще становятся те, кто понимает, что бороться с наркотиком самостоятельно он уже не может.
"Хочется жить, хочется семью, детей. Я видела людей на программе, и я сказала себе, что смогу сама, что я сильная. Прошла детоксикацию и реабилитацию, и вот держусь. Хочу устроиться на работу, волонтером, чтобы тоже помогать людям", - рассказывает 27-летняя Ольга, которая 6,5 месяцев не принимает наркотики, имея за плечами 8 лет употребления опиума. У Ольги тоже ВИЧ.
Врач Татьяна Литвиненко, которая уже четвертый год работает в СПИД-центре и выдает препараты наркозависимым, говорит, что после работы пациенты ее у выхода не караулят, но в кабинете несколько раз угрожали, требуя разрешить вынос препарата на улицу, что запрещено программой. Именно прием в присутствии врача должен гарантировать, что пациент не смешает препарат, например, с димедролом для получения кайфа, которого строго дозированный чистый метадон не дает.
Аргументы ПРОТИВ
"По сути своей метадон – это наркотик и нельзя наркоманию лечить наркотиками. К медицине он не имеет никакого отношения", - заявляет главный нарколог РФ Евгений Брюн.
Он считает, что современные методы реабилитации наркоманов позволяют добиваться не худших, а во многом и лучших результатов по сравнению с метадоновыми программами. "Поэтому мы отказываемся от нее, потому что это аморально. Это все равно, что водочный алкоголизм лечить коньяком или вином", - заявляет врач.
Украинские коллеги с таким категоричным мнением не согласны, но видят ряд недостатков в реализации программы ЗТ на Украине. В программе декларативно существуют строгие правила. Лица, принявшие дополнительный наркотик на стороне, попытавшиеся вынести препарат или нарушившие закон, исключаются из нее. По факту, украинские врачи стараются не делать этого, так как понимают, что исключение из программы - прямой путь к уличным наркотикам, уже без ограничений.
"Когда с ними работаешь, жалко их. Они тут как на исповеди, ведь это действительно болезнь", - говорит заведующая стационарным отделением СПИД-Центра при больнице №5 Александра Харитонюк.
Главный врач этой больницы Александр Юрченко признает, что достоверно выяснить, принимал ли пациент дополнительно наркотики или другие препараты невозможно. Врачи пользуются внешней оценкой: зрачки, пульс, слюноотделение, поведение. У государства нет средств на закупку тест-систем, а гранты Глобального фонда на это не рассчитаны.
Сами потребители говорят, что проблема "уличных" наркотиков – это только вопрос правильной дозировки выданного на ЗТ препарата. Если потребность удовлетворена – никто не будет себе искать дополнительных приключений, утверждают они. Нет потребности в наркотике - нет ломки, нет желания кого-нибудь ограбить или убить, чтобы набрать денег на дозу.
"Самая большая проблема ЗТ в том, что на сегодня отсутствует реабилитация. Если человек приходит на заместительную терапию, он предоставлен дальше сам себе, возникает синдром свободного времени, с которым он остается один на один. Никто этим не занимается, потому что это сложно и дорого", - говорит врач.
Здесь определяющими для наркозависимого становятся поддержка семьи, здоровое окружение и собственная сила воли. Если этих факторов нет, ЗТ превращается в банальную возможность получить наркотик "нахаляву". Есть пациенты, которые сидят на заместительной терапии по 5 лет и не стремятся снижать дозу с тем, чтобы выйти из программы, отмечает Юрченко. Порядка 30% участников, по его оценке, не меняют своего асоциального поведения.
Врач напоминает мировую статистику успешного выхода из опиоидной зависимости: справляются с наркотиком только 6,5%-7% потребителей.
"Заместительная терапия никак не влияет на уровень наркотизации населения или смертности среди наркоманов. Ее слишком мало, чтобы она могла повлиять напрямую", - говорит Юрченко.
Аргументы ЗА
В идеале метадоновая терапия – это только одно из звеньев борьбы с наркотиками. Параллельно реализуются программы снижения вреда, которые также внедряет Глобальный фонд.
На Украине работают 1377 Центра интегрированных услуг для потребителей инъекционных наркотиков. В таких центрах наркозависимые общаются друг с другом, пьют чай, работают по программе реабилитации "12 шагов", могут сдать тест на ВИЧ и получить чистый шприц в обмен на использованный. Колоться в клубе запрещено, но сама возможность бесплатной выдачи шприцов обывателя тоже шокирует. Однако в подъездах и на детских площадках в микрорайоне, где есть такие центры, больше не валяются использованные шприцы – сами потребители их собирают и сдают.
Региональный директор Объединенной Программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) в Европе и Центральной Азии, доктор Денис Брун говорит о том, что программы заместительной терапии, как один из элементов комплексного подхода, доказали свою эффективность в 75 странах мира.
"В 2010 году в России 34 тысячи человек инфицировались ВИЧ благодаря инъекционному употреблению наркотиков. Программы, направленные на сокращение количества людей, употребляющих наркотики, таким образом, могли бы привести к профилактике и значительному снижению новых случаев ВИЧ-инфекции", - говорит Брун.
Он отмечает, что лечение одного больного обходится государственному бюджету РФ в сумму примерно 180 тысяч рублей ежегодно.
"Программы заместительной терапии предлагают относиться к людям, потребляющим наркотики, как к людям, нуждающимся в медицинской помощи", - говорит эксперт.
"Сегодня больше половины врачей-наркологов в РФ знают и поддерживают заместительную терапию. Почти все наркологи Питера и Ленобласти, например. Но категорически против - верхний эшелон, который вводит недостоверную информацию", - заявляет психиатр, нарколог, заведующий кафедрой медицинской и общей психологии с курсом педагогики Казанского государственного медицинского университета Владимир Менделевич.
Он убежден, что лечением наркомании должны заниматься врачи, а не служители церкви или центры кодирования, которых эксперт приравнивает к шарлатанам.
По данным Менделевича, лечение в российских государственных наркодиспансерах, которые делятся своими данными с ФСКН, снижает в 2,2 раза количество настроенных на избавление от зависимости пациентов.
"Люди, попавшие на учет, лишаются права водить машину и занимать ряд должностей. Врачам скоро не с кем будет работать при таком подходе", - считает эксперт.
Однако он подчеркивает, что одним либеральным отношением к тем, кто попал в химическую зависимость, проблему не решить. "Ужесточение наказания за наркоторговлю и дилерство должно идти параллельно с либерализацией отношения к больным", - говорит Менделевич.
По мнению члена Всеукраинской сети Ивана Ильина, лучше всего о том, что попадание метадона из программ ЗТ на черный рынок незначительно, говорят данные официальных органов по борьбе с наркотиками. "В 2010 году из 100 килограмм метадона, израсходованного по программе, на черном рынке было изъято 420 граммов",- говорит Ильин.
Лучше чем ничего
По официальным данным, на Украине проживает более 300 тысяч наркоманов, по неофициальным – в пять раз больше. Число ВИЧ-инфицированных, по оценкам ВОЗ, составляет 1,7% от населения, которое насчитывает 45,7 миллиона человек. В Киеве, где проживает почти 2,7 миллиона человек (неофициально – 5 миллионов), на учете по ВИЧ состоят более 10 тысяч человек. На фоне такой статистики общее число участников программ заместительной терапии - 6,7 тысячи человек – более чем скромное. Однако для каждой конкретной семьи вопрос о пользе или вреде ЗТ не стоит.
"Это тоже не панацея, но это действительно самый эффективный вид помощи, я в этом убедилась, перепробовав все за те 8 лет, которые моя дочь употребляла инъекционные наркотики. Для нее заместительная терапия – это лекарство, потому что она избавилась от тех симптомов, какие у нее были. Она не отличается ничем от обычных людей, ходит на работу", - говорит мать участницы программы.
Согласно данным за пять лет работы программ заместительной терапии на Украине, почти 35% пациентов трудоустроены, 1,2% возобновили обучение в вузах, 31% создали семьи, 3,5% родили детей, воспитывающихся в собственных семьях. В 2008 году 8,6% пациентов ЗТ вышли из программы путем постепенного снижения дозы метадона и его отмены. Лишь 10,2% пациентов оставили программу, нарушив закон и попав в тюрьму. И эти данные лучше, чем показатели государственной системы наркологической помощи, говорит Шерембей.
В России, где, по данным ФСКН, хотя бы раз пробовали наркотики 2,5 миллиона человек, а на учете состоят более 500 тысяч наркоманов, официальные органы часто говорят о неэффективности и опасности метадоновой терапии и о том, что у России свой путь. Однако, по словам главного научного сотрудника ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени Сербского Татьяны Клименко, наркодиспансеры в РФ на 90-95% занимаются только детоксикацией наркоманов, никак не участвуя в их реабилитации. И наркозависимые уходят из них с одной мыслью: где достать новую дозу, говорит Алексей Курманаевский из Казани, который прошел через 20 попыток лечения в стационаре и подал иск против России в Европейский суд по правам человека.
"Мы пришли в программу заместительной терапии в 2005 году живыми трупами, без работы, без ничего. Гепатит С, бронхит, ВИЧ… Доверие родительское тоже уже было утеряно. И уже через две недели почувствовали эффект, потом и с семьей все наладилось. На сегодняшний день я являюсь директором небольшого турагентства", - рассказывает 31-летний Антон.
Организовать бизнес в 2007 году Антону помог отец, когда поверил в то, что сын действительно может контролировать свое состояние и эффективно работать, получая терапию бупренорфином. Сейчас Антон и Света, первый муж которой умер из-за наркотиков, копят деньги на свадьбу, расписаться собираются летом. Они очень верят в то, что смогут жить нормально, заведут детей и никогда больше не вернутся в мир, где вечная погоня за кайфом равняется погоне за смертью.
