Стенограмма заседания экспертной группы №11 «Здоровье и среда обитания человека» от 3 марта

Л.И.Якобсон: Я с грустью хочу сказать, что тема здорового образа жизни, похоже, привлекает пока меньшее внимание, чем темы, связанные напрямую с организацией медицинской помощи, например, потому что там есть профессия, там есть дискуссии, которые давно находятся в центре внимания, а тут – вроде такой разговор хороший, правильный, в пользу бедных, богатых, здоровых, больных – неизвестно в чью пользу, и это чуть-чуть огорчительно. Огорчительно потому, что собравшимся здесь не нужно доказывать, что профилактический аспект здравоохранения имеет ключевое значение, а, учитывая, что, к огромному нашему сожалению, мы не сможем уж очень быстро наращивать затраты, расходы на медицинскую помощь, здесь точно надо искать значительные ресурсы.

Сегодняшняя наша встреча может быть позиционирована двояко, и даже не может быть, а точно двояко и позиционируется. С одной стороны, это очередное заседание нашего традиционного семинара, который проводился и будет проводиться независимо от каких-то поручений, текущих или иных, и, с другой стороны, – это первое публичное мероприятие экспертной группы по вопросам охраны здоровья и состояния среды человека.  Наверняка все присутствующие знают, что после посещения ВШЭ в самом конце прошлого года, В.В. Путин дал поручение нам и РАНХ организовать экспертную работу по подготовке предложений относительно доработки того, что называется «Стратегией 2020». Речь идет не только о конкретном документе, который обычно под таким кодовым названием фигурирует, а, на само деле имеет официальное название «Концепция долгосрочного развития…», но просто о видении перспективы, о видении реформ.

Сформирована 21 экспертная группа, перечень групп утвержден председателем правительства, и руководители так же, состав групп утвержден первым заместителем председателя И.И. Шуваловым. Группы работают, вот одна из них, та, о которой я сказал. Естественно, будет все больше нарабатываться материалов, и будут мероприятия широкие, ну а сегодня мы используем наш, так получилось – я думаю, удачно получилось, - для того, чтобы впервые выйти на публику, представленную здесь и не представленную, потому что материалы эти появятся на сайте. И то, что у нас появляется на сайте, копируется в части экспертной работы РИА Новости - они имеют такое поручение так же от Правительства, - соответственно, широко распространяется. Это я, в основном, к тому веду, что мы и всегда старались выступать медиаторами в общении экспертной общественности с Правительством, ну а теперь мы просто обязаны это делать и будем благодарны за предложения, пожелания, соображения, замечания как непосредственно в ходе семинара, так и на всем протяжении предстоящей работы.

Мы обязаны каждый квартал представлять материал в Правительство, и, как сказал премьер, он будет в ряде случаев проводить совещания по той или иной теме в промежутках, а раз в квартал ход этой работы будет рассматриваться на заседаниях Правительства. Рассчитана она на весь год – завершается в декабре, - и, по всей видимости, если будет относительно успешной, получит продолжение в следующем году - там уже такая ситуация выборов. Понятно, что сами форматы, видимо, будут модифицироваться, но работа продолжится.

Вот такие общего характера соображения, а сейчас давайте перейдем к нашей теме. Тема – «здоровый образ жизни», и первой выступит доктор медицинских наук Нана Вачиковна Погосова.  Она представляет ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития России.

Погосова Н.В. (Профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела разработки клинических методов вторичной профилактики ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий): Глубокоуважаемые коллеги, «Здоровый образ жизни в России: реалии сегодняшнего дня и перспективы» - так называется мое сообщение. Я представляю здесь центр профилактической медицины – федеральный центр, который на протяжении 25 лет является основным разработчиком методологии развития профилактического направления в стране. Еще в 2005 году была сформулирована и принята программа повышения качества медицинской помощи, она была объявлена Президентом РФ, на тот момент - В.В. Путиным, и цели национального проекта «здоровье» были,.. Я хочу просто обратить внимание, что третья строчка - возрождение профилактического направления - была просто отдельно прописана в этом национальном проекте.

Если мы посмотрим с вами на динамику смертности в РФ с 2006 по 2009 год – в те годы, когда наметились все-таки положительные тенденции в этом отношении, - то мы увидим, что, действительно, кривые стремятся вниз, но эти позитивные сдвиги еще очень ненадежны и пока подчас находятся на грани тенденций, а не устойчивого снижения. Если посмотреть на структуру общей смертности в тысячах человек – она здесь представлена в сопоставлении 2006  и 2009 годов, – вы увидите, что структура не меняется, и проблема номер один – это болезни системы кровообращения, то есть – убийцы номер один. И поэтому в моем докладе внимание будет уделено, в том числе, этой проблеме. Если посмотреть на динамику показателей смертности прицельно, то мы сделали следующие выводы: уменьшение абсолютного числа умерших действительно произошло, и коэффициенты смертности снизились, продолжали оставаться ведущей причиной смертности болезни системы кровообращения, но смертность снижалась не за счет снижения вот этой основной причины смертности за эти три года, а за счет снижения смертей от внешних причин.

Количество больных этими хроническими неинфекционными заболеваниями, причина которых – так называемые факторы риска и составляющие образа жизни, - они продолжают оставаться очень распространенными, и число зарегистрированных случаев за эти три, казалось бы, благоприятных года только увеличивалось.
Огромные надежды возлагались в последние годы на так называемые высокотехнологичные методы оказания медицинской помощи. И действительно, государство, Правительство, выделяло и выделяет очень большие средства на этот вид помощи – объем оказания помощи вырос в три раза. Я хочу обратить внимание на высказывание экс-президента Европейского Общества Кардиологов профессора Роберто Феррари, который обобщил этим своим высказыванием весь мировой опыт по данной проблеме: высокотехнологичные методы лечения атеросклероза (убийцы номер один) обеспечили, например, в США только 5%-ное снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний. Эти операции делаются, как правило, слишком поздно, слишком малому количеству больных и они слишком дорогие. Они посчитали, что даже если удвоить число этих процедур, а я  хочу отметить, что в США их делается беспрецедентно много - полтора миллиона вмешательств ежегодно, то  даже удвоение числа этих процедур обеспечит только незначительное дополнительное снижение смертности. Тогда как вклад профилактики и коррекции факторов риска снижения сердечнососудистой смертности составляет от 45% до 75% , а различных других методов лечения - соответственно от 55% до 25%., - в этом мировой опыт.

Если мы посмотрим на объем финансирования – это точные цифры, взятые из бюджета, - то количество средств, выделенных на высокотехнологичную медицинскую помощь по болезням системы кровообращения в 2009 году, составило 13 млрд. рублей с лишним. Эти деньги пошли на оказание медицинской помощи 65606 пациентам (точная цифра). На здоровый образ жизни за тот же год было выделено 830 тысяч рублей (?). Если пересчитать на одного пациента, то высокотехнологичная помощь на одного пациента – 203 тысячи рублей, а по здоровому образу жизни на одного человека, за вычетом детей в возрасте до 10 лет (считаем, что с 10 лет можно уже начинать профилактику), составит около 6 рублей. Комментарии, как говорится, излишни. То есть, на профилактику тратятся мизерные суммы, а на помощь ограниченному числу пациентов, ограниченному контингенту людей тратятся очень большие суммы, и выход не всегда однозначный.

В этой аудитории много врачей, и  все знают, что для предотвращения смерти наших пациентов, они длительное время должны получать – в том числе за счет государственного бюджета – жизненно важные препараты. Здесь приведены основные группы этих препаратов, и мы видим, сколько дает применение этих препаратов в смысле снижения числа смертных случаев и осложнений. И для сравнения посмотрите, что дает отказ от курения у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями – 50%-ное снижение риска смерти. Если пересчитать на деньги, то это несопоставимые вещи, потому что одна упаковка статина, даже самого дешевого, в месяц стоит приблизительно 500 рублей.
Здоровый образ жизни является ведущим фактором, определяющим здоровье человека – это аксиома. По оценкам ВОЗ, вклад образа жизни в здоровье составляет примерно 50%, даже чуть больше. Что это за факторы, которые определяющим образом влияют на здоровье человека. Это поведенческие привычки, такие как нездоровое питание, курение, низкая физическая активность, стресс – эти привычки ответственны за развитие так называемых факторов риска, в частности – артериальной гипертонии, дислипидемии, ожирения, диабета. Теперь уже в число факторов риска входят тревожные и депрессивные состояния, а вкупе все эти факторы риска приводят к росту заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний, ну, в первую очередь, сердечнососудистых и других.

По данным ВОЗ, имеются шесть составляющих образа жизни человека, наиболее негативно влияющих на здоровье. Это опять-таки стресс, питание, алкоголь, курение, низкая физическая активность и употребление наркотиков. Вот данные нашего центра, которые свидетельствуют, что среди основных факторов риска, ответственных за преждевременную смертность в РФ, главенство удерживают артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение и, в меньшей степени, ответственны тот же алкоголь, гиподинамия и т.д. Артериальная гипертония, гиперхолестеринемия и курение – это основная триада. Если мы посмотрим в развертке на динамику факторов риска, то мы с вами увидим, что основные факторы риска на протяжении длительного времени не сильно меняются, то есть, как много курили в России – так и курят, как много переедали – так и переедают, но если мы посмотрим на динамику смертности в последние десятилетия, то мы увидим, что практически всплески смертности запараллелены с катаклизмами, социально-экономическими катаклизмами.

Это дает основание говорить о том, что особенностью для России является то, что на фоне высокого уровня традиционных факторов риска – курения, злоупотребления алкоголем, артериальной гипертонии и других – значительное влияние на здоровье населения оказывают психосоциальные факторы. Как это выглядит: создается макросоциальная стрессовая ситуация, которая, с одной стороны, приводит к ухудшению соматического здоровья и росту хронических неинфекционных заболеваний, с другой стороны, она приводит к ухудшению психического здоровья людей, к повышению уровня психической дезадаптации в обществе, к росту тревожно-депрессивных состояний, которые очень тесно связаны с хроническими неинфекционными, прежде всего психосоматическими заболеваниями. Почему – потому что вот эти поведенческие эффекты стресса макросоциальных стрессовых ситуаций, они усугубляют действие этих поведенческих факторов. То есть, люди в состоянии стресса больше  курят, больше потребляют алкоголь, меньше занимаются здоровым образом жизни и социально изолируются.

Уровень психосоциального стресса, по данным нашего центра, достаточно высок. В 1994 году 71% респондентов утверждали, что испытывают на себе влияние хронического психосоциального стресса высокого и среднего уровней. Через какое-то время, когда ситуация в обществе была более благоприятной, таких людей стало на 10% меньше. Очень высока распространенность тревожно-депрессивных состояний – опять-таки это популяция, город Москва, один из районов Москвы, - практически у половины населения отмечается та или иная степень психологической дезадаптации. Повышенный уровень стресса регистрируется примерно у 50% людей сейчас – это данные очень большого исследования, проведенного в 20 городах РФ в 2005-2006 годах. Это очень важный психосоциальный фактор, потому что по данным нашего центра, очень крупного российского исследования оказалось, что высокий уровень тревоги и депрессии влияет на смертность. То есть, он повышает, является предиктором большей смертности наших людей.

Почему люди курят? Вопрос не риторический: дело в том, что табачная индустрия – это один из основных инвесторов в исследования о мозге, и табачные компании точно знают, что вы думаете и как вас побудить к этому. И образ суперменов, супервуман, которые они создают в своих рекламных продуктах – он, конечно, завораживает особенно молодежь, и люди начинают курить. Проблема курения приобрела в России беспрецедентные масштабы: 40% населения курят, 70% мужчин и 26% женщин, курит каждый третий подросток и это – первое место в мире. Причем курение в последние годы, потребление табака, только росло, и 17% всех смертей, по оценкам, являются следствием курения. В апреле 2008 года Россия подписала рамочную конвенцию ВОЗ о борьбе с курением. Однако за два года число курильщиков только увеличилось, а производство сигарет возросло. 1 октября 2010 года В. Путин подписал национальную антитабачную концепцию, направленную на снижение доли курящего населения, и здесь очень важные вещи прописаны – это запрет на рекламу табачных изделий в местах выкладки товара, рост акцизов  и запрет на курение, но он вступит в силу только в 2015 году.

На самом деле, повышение акцизов – это очень действенная мера. Здесь приведен опыт Европейского союза, США, Канады и т.д. Они за последние годы неоднократно повышали акцизы. Для сравнения в США средний по штатам акциз на пачку сигарет составляет 2,5 доллара, а в России – 5 рублей.

Очень много спорят на эту тему, в том числе и по телевидению: есть ли смысл проведения каких-то запретных мероприятий. Хочу привести данные очень интересной и важной программы, она старая проводилась в 1989 году в США, в частности в Калифорнии. Что они сделали? Они на 25% повысили налог на табачные изделия, ввели запрет на курение в общественных местах, проводили агрессивную рекламную антитабачную кампанию. Потратили на это 71 млн. американских долларов за 7 лет. Но за счет этого за 4 года употребление сигарет снизилось в этом штате в 8 раз больше, чем в среднем по стране, и уменьшилось число курильщиков и количество выкуриваемых сигарет. А через 8 лет после начала этой кампании смертность сократилась в этом штате на треть. Насколько это действенно, цифры говорят сами за себя.

Избыточное употребление алкоголя. Злоупотребляют алкоголем 18-21% мужчин. В основном, конечно, это мужчины, и только 3-4% женщин. И самое главное – разовое употребление алкоголя мужчинами и женщинами в 5,2 раза превышает соответствующие допустимые безопасные дозы. Каждая четвертая смерть прямо или косвенно связана с алкоголем. По данным ВЦИОМ, 1 млн. 100 тыс. человек каждый год умирает именно за счет потребления алкоголя и сигарет.

Но хочу обратить ваше внимание на то, что Центр «Профмедицины» и сам проводил исследование по поводу дискутируемой темы кардиопротективных эффектов алкоголя. Действительно был проведен очень крупный мета-анализ – 51 исследование. Он показал, что смертность от ишемической болезни сердца у лиц, регулярно употребляющих алкоголь в очень малых дозах, действительно на 25% ниже. Но надо сказать, что все эти исследования проводились в странах Средиземноморского бассейна – у них особая диета, как вы знаете, с высоким количеством полиненасыщенных жирных кислот. Потребление алкоголя по структуре совершенно другое. То есть оно действительно небольшое. В основном, это красное вино. И поэтому эти данные ни в коей мере нельзя экстраполировать на северные страны и рекомендовать прием алкоголя с профилактической целью. Наоборот, кривые говорят о влиянии алкоголя на общую смертность вполне определенно: чем больше мы потребляем количество алкоголя, тем выше смертность.

Производство алкогольных напитков в России, вы видите, в последние годы росло в основном за счет пива. Некое такое перераспределение. И в сфере торговли алкогольных напитков все-таки в большей мере в последние годы увеличивалась продажа пива. И в смысле распространенности алкоголизма и алкогольных психозов, несмотря на относительно широкую пропаганду здорового образа жизни, каких-то позитивных сдвигов не наблюдается.

Но какие меры в мире применяются и могут внедряться? Они очень хорошо известны. Это все-таки запретительные законодательные меры. Это запрет на курение и употребление алкоголя в общественных местах, запрет на рекламу табачных изделий и алкоголя, запрет на продажу табачной и алкогольной продукции подросткам, повышение цен на табачную и алкогольную продукцию посредством повышения акцизов и, конечно, социальная реклама пользы отказа от вредных привычек. Очень много критикуются эти меры в том плане, что запретительными мерами ничего добиться невозможно. Это приведет только к росту производства подпольной продукции. Не надо эти запреты вводить.

На самом деле, практика говорит совершенно об обратном. Очень много критиковали антиалкогольную кампанию Горбачева. Но факт остается фактом - за три года антиалкогольной кампании потребление алкоголя снизилось на 27%, а продолжительность жизни мужчин, которых мы в основном и теряем в последние годы, возросла тогда на три года. А это очень существенно.

В последнее время, буквально в последний год, мы совместно с наркологами думаем о том, что очень актуально бить в колокол не тогда, когда человек попадает в наркологический диспансер по поводу избыточного потребления алкоголя, а надо сделать акцент на ранние выявления каких-то нарушений или злоупотреблений алкоголем на уровне территориальных поликлиник.

Есть исследования, которые показывают, что среди пациентов обычных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), как минимум, у каждого пятого человека есть разные проблемы в отношении потребления алкоголя. В основном встречаются донозологические формы в этих учреждениях в отличие от тех же наркологических диспансеров. Встречаются формы со стертой адективной симптоматикой, то есть пивной алкоголизм. И это именно то место, где можно заниматься профилактикой алкогольной зависимости.

Почему люди потребляют нездоровую пищу? Потому что она доступна, имеет низкую цену, чем продукты более высокого уровня, что здесь греха таить. Потому что налицо агрессивный маркетинг этой нездоровой пищи, потому что мы имеем, как и в других западных странах, утрату семейных традиций приготовления пищи, утерю кулинарных навыков у части нашего населения. Потому что это удобно и потому что есть нехватка времени. Вопрос о том, легко ли найти здоровую пищу? В этом плане мы, конечно, – где-то посередине между Монголией и Средиземноморьем. Потому что здоровой пищи – овощей, фруктов – не так много, как в Средиземноморье, тем не менее она есть.

Что можно сказать о структуре питания россиян? Дело в том, что в последние годы имеется отчетливая тенденция снижения приходящегося на человека потребления белка. Обеспеченность основными продуктами питания по отношению к рекомендуемым нормам составляет по мясу где-то 70%, по молоку – 66%, по овощам - 75%, по фруктам – 70%. Это самые позитивные оценки. На самом деле, есть и другое мнение, гораздо менее оптимистичное. Мы избыточно потребляем жиры и углеводы и очень мало потребляем нутриенты – это, в частности, витамин С, железо, кальций, йод, фолиевую кислоту.

Вот данные нашего центра, когда мы исследовали пищевые привычки больных артериальной гипертонией. Структура питания большого количества людей в 20 городах России мало отличается от пищевых привычек, так сказать, не пациентов артериальной гипертонии. Большинство людей досаливает пищу – как минимум, 25%, каждый третий не ограничивает животный жир вообще. Овощи и фрукты в количестве, рекомендованном ВОЗ, а это 400 грамм овощей и фруктов,, потребляет минимальное число, то есть не потребляет большинство (65%) нашего населения. Рыбу, как основной источник омега-3 и омега-6 полиненасыщенных жирных кислот, потребляет опять-таки менее трети населения. А в отношении сахара не так все плохо.

Мы, конечно, мало двигаемся. И в выборе ответа на риторический вопрос: двигаться или не двигаться, зачастую двигаться менее удобно, чем не двигаться. Потому что у нас такая окружающая среда, потому что у многих сидячая работа, есть личный автотранспорт, недоступны учреждения физкультуры и спорта. И потому что у нас еще не сложились такие культуральные традиции здорового образа жизни. Что такой образ жизни – это хорошо.

Я хочу сказать, что все эти факторы особо четко действуют на группы неблагополучных людей. Если мы посмотрим, кто погиб на «Титанике», то меньше всего погибло людей в первом классе. И в нашей жизни это тоже так. Люди, которые имеют большие, достаточные средства и на здоровую пищу, и на то, чтобы посещать фитнес-клубы и какие-то другие оздоровительные мероприятия, хорошо отдыхать. А вот наш акцент на тех, которые этих возможностей не имеют. Наверное, самое главное то, что мы должны сделать, - изменить существующую в головах людей парадигму, что здоровье в России не является общественной и персональной ценностью. А сделать так, чтобы здоровым было быть модно, важно и общественно значимо.

Но Министерство здравоохранения и социального развития очень многое делает в последние годы в этом смысле. В частности, как вы знаете, в прошлом году были организованы центры здоровья, в соответствии с приказом, вы видите номер. Эти центры здоровья были оснащены определенным оборудованием. В России было создано 502 центра. В составе большой группы Минздравсоцразвития и центра «Профмедицины» мы инспектировали эти центры. И эта инспекция показала, что, к сожалению, недостаточно создать структуру, и работа на этом заканчивается. Очень много была там недочетов, очень много сложностей функционирования, в основном методологического плана. Потому что сами врачи этих центров пока недостаточно проникнуты понятием здорового образа жизни, не владеют навыками профилактического консультирования и должны этому учиться.

Хочу сказать, что во всем мире доказана экономическая эффективность первичной профилактики, в частности, сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне. Вы видите, что и ограничение соли и обучение населения по вопросам потребления ненасыщенных жиров, информирование о вреде курения дает очень значимый экономический эффект. И доказана эффективность профилактических программ в отношении здорового образа жизни и у людей, перенесших какие-то серьезные заболевания - инфаркт миокарда, операции на сердце и т.д.

Хочу два слова сказать… Здесь присутствует академик Герасименко… Хочу сказать, что очень важны общественные акции, внимание общества к этой проблеме. И совместный проект Всероссийского научного общества кардиологов и партии «Единая Россия», который идет по России уже второй год, показал, что наше население в отличие от мнения, что оно не готово к этому, что здоровый образ жизни никого не интересует, доказывает обратное. Хочу вам показать, какое количество людей стоит в очереди на то, чтобы попасть на акцию, измерить свой уровень холестерина, поучаствовать в мероприятиях, которые уже проведены в 18 городах России. Спасибо за внимание.

Л.И.Якобсон: Большое спасибо за интересный доклад. Наверняка, есть вопросы, но я бы предложил дать сначала слово Марине Григорьевне Колосницыной. У нас ведь еще один доклад. А потом задать вопросы по обоим докладам.

Реплика:  В центры здоровья за 2010 год обратились 2 млн. 364,4 тысяч человек.

Л.И.Якобсон: Ну, отлично, пообсуждаем. Сейчас слово Марине Григорьевне Колосницыной, кандидату экономических наук, доценту Национального исследовательского университета – Высшая школа экономики. Если можно, у нас полчаса, если будет меньше, то…

М.Г.Колосницына: Я постараюсь меньше, так у нас и получится, потому что  Нина Вачековна очень много рассказала из того, что у меня тут тоже есть. И я буду пропускать какие-то моменты, которые явно совершенно уже были освещены подробно в предыдущем докладе.

Дорогие коллеги, я хочу представить в рамках этого доклада некоторые результаты исследования, которое мы проводили в прошлом году здесь, в Высшей школе экономики вместе с моими коллегами. Это исследование называлось «Социально-экономические условия формирования здорового образа жизни». И некоторые выводы, приложения его для государственной политики. Собственно говоря, мы не ставили себе задачу в прошлом году заниматься проблемами политики. Вот так вышло, что сейчас мы уже вышли на это в практическом плане, и новый наш проект именно этому будет посвящен в этом году, который только что начался.

Идея состояла в том, чтобы прежде чем говорить о политике, сказать, рассмотреть и проанализировать, что именно является факторами, то есть детерминантами здорового или нездорового образа жизни. То есть выявить те какие-то моменты, на которые можно влиять объекту управляющего воздействия, понять, почему образ жизни получается таким или другим. В этом смысле мы рассматриваем образ жизни шире, чем просто его медицинское понятие. Есть две основные концепции – медицинская, она более узкая – то о чем, что только что рассказывали, но есть и другое представление – социологическое, как его называют. Когда в образ жизни включаются все внешние факторы.

И, на самом деле, наша группа, в рамках которой мы работаем под руководством Льва Ильича и Сергея Владимировича, как раз формировалась по такому принципу. То есть здесь специалисты не только по здоровью, но и специалисты по экологии и физкультуре и спорту, и т.д. Мы говорим о том, что понятие образа жизни шире, оно включает в себя и условия труда – это вредность, тяжесть, стрессы, и условия быта – как люди живут, и инфраструктурную транспортную обеспеченность, и природно-климатические и экологические факторы и т.д. И почти все это может быть объектом управляющего воздействия, кроме климата пока еще, наверное, я думаю. Поэтому, соответственно, и разные элементы, составляющие образ жизни, могут находиться под влиянием разных факторов, и соответственно, по-разному на них можно действовать.

И задача нашего проекта как раз было выявление основных факторов-детерминант для того, чтобы понять, что определяет поведение человека в этой области, а значит, может быть объектом воздействия. Мы проанализировали очень большой объем литературы, очень много исследований…

Л.И.Якобсон: Действительно тут очень квалифицированная аудитория, я думаю, что просто надо переходить к исследованию.

М.Г.Колосницына: Хорошо. Я хочу сказать, что мы остановились именно на первой группе элементов этих составляющих и мы рассмотрели те факторы, которые на них в целом действуют. В литературе представлен очень большой набор факторов, которые в принципе могут влиять на отдельные элементы здорового образа жизни. И сразу скажу, что нет единства между учеными по поводу того, что влияет на отдельные составляющие, за исключением, пожалуй, демографии. В отношении влияния демографических факторов однозначно нет расхождений. А в отношении всех остальных и в отношении разных элементов образа жизни в зависимости от того, какая использовалась эмпирическая база, какие использовались методы исследования на разных выборках для разных стран, получаются разные результаты. Поэтому, конечно, нужно такие результаты пытаться получать и для России, чтобы понимать, что для нас оказывается актуальным, более важным.

Значит, я сейчас по этим основным элементам, по которым мы делали исследования, как раз пройдусь. У нас было три основных направления – алкоголь, табак и избыточный вес, то есть физическая активность неправильного питания. Что касается алкоголя, здесь уже было сказано, что одна из российских актуальных проблем – это доминирование крепких спиртных напитков.


У нас было три основных направления: алкоголь, табак и избыточный вес, то есть физическая активность и неправильное питание. Что касается алкоголя, здесь уже было сказано, что одна из актуальных российских проблем это доминирование крепких спиртных напитков в общей структуре потребления.
По данным российского мониторинга экономического положения и здоровья населения, это всероссийская выборка, 12 тысяч человек. Кто знает – это исследование проводится с 94ого года ежегодно, за исключением двух лет. Мы получили долю потребляющих отдельные напитки и здесь как раз ярко выражено то, что пиво не замещает крепкие напитки, водку в первую очередь. Если во многих западных странах как раз происходило и было намеренно сделано замещение крепких напитков слабыми, то у нас этого не произошло. Потребление пива действительно резко выросло, но фактически не заместило водку, а как видно из графика – они идут рука об руку по доле потребляющих и вот это данные самих производителей пива, которые тоже отслеживают динамику. Здесь ярко видно, что за пять лет в странах, традиционно потребляющих пиво, его потребление как раз снижалось, замещалось сухим вином, в основном, а в России оно наоборот увеличивалось очень резко и продолжает увеличиваться.
Что получилось у нас, когда мы делали оценки потребления алкоголя на макроуровне? Мы брали международную статистику, ВОЗовскую, ОЭСР,  Всемирного банка базовую статистику,  и мы смотрели, с чем связано потребление алкоголя с какими макроэкономическими индикаторами по странам мира. У нас получилась положительная связь потребления алкоголя с ВВП на душу населения, то есть с общим уровнем дохода и его ростом. С индексом образования. С индексом гендерного равенства и таким важным показателем, как соотношение среднего заработка женщин к среднему заработку мужчин. Везде, где эти показатели выше, там выше и потребление алкоголя. И наоборот, потребление алкоголя отрицательно связано с долей детей до 14 лет в численности населения. В странах, где выше рождаемость, где выше доля молодого населения, там потребление алкоголя меньше. При прочих равных условиях, потребление алкоголя отрицательно связано с уровнем безработицы. Этот факт, кстати, подтверждается во многих зарубежных исследованиях. В кризисные годы люди пьют меньше, а в годы циклического подъема, наоборот, пьют больше. То есть здоровое поведение связано с циклическими экономическими процессами.
Дальше мы делали такого же рода анализ на региональной статистике Росстата по употреблению разного вида спиртных напитков. Росстат дает отдельные уровни продаж и по водке, и по коньячным изделиям, и пиву и по вину. Соответственно, мы смотрели от чего зависит это потребление на региональной статистике. Здесь делались панельные регрессии, были достаточно корректные оценки. И у нас получилась положительная корреляция потребления абсолютно всех видов спиртного с уровнем средних душевых доходов, то есть в богатых регионах пьют больше любых напитков. При чем коэффициенты в регрессиях выше для водки и коньяка, чем для пива и вина, что означает, что приращение дохода в большей степени способствует приращению потребления крепких напитков, чем потреблению слабых напитков. Появилась отрицательная связь с уровнем безработицы. И здесь на региональных данных у нас совершенно четкая получилась корреляция потребления водки и пива. То есть, еще раз, эти два напитка не являются субститутами в экономическом понимании в нашей стране, а являются комплиментами, то есть дополняют друг друга.

Дальше мы проводили анализ потребления алкоголя на микроданных. Микроданные мы брали тоже самое обследование РМС и, кроме того, у нас была своя собственная база данных, которую мы только что собрали в содружестве с Самарским Государственным Медицинским Университетом. Мы сделали выборку по трем городам, четырем ВУЗам, более 900 студентов у нас были опрошены. И мы на этих микроданных тоже делали некоторое обследование и расчеты только-только сейчас начинаются. У нас получилось, что на факт потребления алкоголя среди молодежи, мы концентрировали свое внимание именно на молодых людях, влияет положительно проживание в городе. Также наличие работы и размер трудовых доходов для тех, кто работает. Благосостояние семьи в целом, потому что часть из студентов не работает и у них доходы только те, что есть в семье. И проживание с партнером, в данном случае мы не делали различия между браком зарегистрированным и не зарегистрированным. То есть тут тоже однозначное положительное влияние дохода. Мы считаем, и в литературе эта точка зрения широко представлена, что алкоголь является, в терминах экономической науки, так называемым «нормальным благом». Что означает, что его потребление возрастает с ростом дохода. И соответственно реагирует на доход и на цены потребителя. Поэтому во всем мире ценовые инструменты и используются в политике для того, чтобы регулировать потребление алкоголя.

На этом слайде представлена динамика относительных цен на водку и на пиво в нашей стране. Вы видите, что на среднюю заработную плату в 95-ом году можно было купить 25 бутылок водки, а в 2009-ом уже 79. По пиву, соответственно 100 и 358. Цена водки в нашей стране была, есть и остается преступно низкой. Соотношение цен водки и слабоалкогольных напитков не укладывается ни в какие международные нормы. В России оно составляет примерно 4-4,5 к одному, если считать цену пива и водки за ту же самую бутылку, в Западной Европе это от 8 до 12. Естественно, регулировать это соотношение призваны цены, и в первую очередь акцизы. Налоги, которые, устанавливаются на спиртные напитки. Плюс еще возможность регулировать – это минимальная цена.
Что у нас делается и что в нашей сегодняшней политике на эту тему написано и установлено? У нас есть концепция антиалкогольного регулирования государственной политики в области потребления алкоголя, которая появилась в декабре 2009 года. В концепции написано много всяких правильных вещей, она хорошо написана и там в частности сказано о том, что акцизы должны устанавливаться в пропорциях к крепости напитков. Что мы имеем по факту? Была введена минимальная розничная цена в январе прошлого года на уровне 89 рублей за пол литра водки. Она увеличилась с 1 января нынешнего года до 98 рублей. В общем, если кто-то видит разницу между 89 и 98, я не знаю. Мне кажется, это достаточно косметическая мера, за 100 рублей психологически перейти трудно, видимо.

Индексация ставок акцизов. Вот заявлено, что они будут индексироваться, это прописано в концепции. В проекте Минздрава по формированию здорового образа жизни, прописано снижение продаж алкоголя, хотя я не очень понимаю, как Минздрав может регулировать продажи алкоголя. Но даже Росалкогольрегулирование, которое призвано реализовывать эту концепцию, тоже напрямую никак не может снижать продажи. Налоги, понятно, тоже устанавливают не Минздрав и не Росалкогольрегулирование, а вовсе даже Минфин. Здесь совершенно явно разные ведомства и разные интересы.

Что мы имеем в результате? Вот, индексация ставок акцизов, которая произошла 1 января этого года. Вы видите очень отчетливо, что на водку акцизы возросли в меньшей степени, всего на 105, тогда как на шампанское и виноградные вина всего на 42%. При том, что во многих европейских странах вообще нет акцизов на сухие вина, они просто нулевые. И на пиво выросли акцизы от 8 до 21 процента, в зависимости от крепости конкретного сорта. Мы видим опять, что водка находится в привилегированном положении. Если мы пересчитаем акцизы в расчете на грамм спирта, то водка окажется самым дешевым напитком с точки зрения того, чтобы получить тот же объем спирта за меньшие деньги.
Как повлияла минимальная цена? По оценкам самих участников алкогольного рынка, не больше 10% потребителей переключилось с крепких напитков на более слабые. По данным торговой статистики за три квартала по данным Росстата вы видите структуру потребления напитков. Практически 50 с лишним процентов занимает водка, примерно так она и осталась. Чуть-чуть сократилось потребление водки на душу, но зато здесь есть некий статистический артефакт – с этого года Росстат начал включать в этот список слабоалкогольные напитки отдельной строкой, это эти самые коктейли в красивых баночках, которые сегодня очень любит пить молодежь и которые раньше вообще никуда не включались. Они у них раньше в пиво попадали как слабоалкогольные напитки. Теперь их выделили отдельно и поэтому пива вроде стало меньше, тогда как на самом деле его стало больше потому что раньше эти слабоалкогольные напитки как раз сидели последней строчке пива.

Следующий момент – это территориальная доступность. Это то, о чем не говорилось здесь, по поводу именно мер политики. На самом деле государство может регулировать не только цены, но и может регулировать, сколько точек продаж существует. Государство выдает лицензии. Это лицензирование может быть очень серьезным объектом ограничения количества точек продаж. Вот здесь пример у вас есть на слайде, и он очень красноречиво говорят сам за себя. У нас водка это объект шаговой доступности. Человек может выйти из подъезда в тапочках, и не переходя на другую сторону улицы купить бутылку и вернуться обратно. Вот это то, что может регулировать государство и то что реально, по данным зарубежных исследований, очень хорошо снижает потребление.

Еще один важный момент. Наше исследования, которые мы делали на базе российского мониторинга экономического положения и здоровья населения говорят о том, что объем потребляемого алкоголя резко возрастает при употреблении его на улице. То есть в зависимости от места употребления меняется объем. По сравнению с теми людьми, кто пьет дома или в кафе, или в ресторане, или в гостях, те, кто пьет на улице, я имею ввиду под «улицей» широкий набор возможностей: в сквере, в парке, в подъезде или на чердаке, объем потребления возрастает в разы. Это значит, что на самом деле требуется очень жесткая политика ограничения самого факта употребления спиртных напитков во всех общественных местах, на улице, в парках и так далее. На самом деле, подобные меры частично у нас есть, но практика показывает, что они не реализуются, поэтому очевидно, что здесь нужны более жесткие санкции, штрафы и в принципе преодоление толерантного отношения общества, которое принимает такого рода поведение своих сограждан как нормальное. И соответственно санкции за то, что происходит в результате. Человек садится за руль автомобиля, к примеру, в Финляндии, человек, который пойман за рулем пьяным, платит штраф в размере своей годовой заработной платы и берет кредит в банке, чтобы расплатиться. Это для примера.

Про курение. Здесь уже много было сказано. Цифры все приводились. Что у нас получилось по нашим данным? По международной статистике выявилась отрицательная связь только для мужского курения с подушевым ВВП. То есть в странах более богатых начинается снижение курения среди мужчин. Для женщин этот фактор не действует. Доля детей до 14 лет влияет на потребление табака также, как и в случае с алкоголем отрицательно. Наблюдается очень четкая положительная связь с индексом образования, как для мужчин так и для женщин. И с соотношением средней зарплаты женщин и мужчин именно для женского курения. В тех странах, где женщины больше зарабатывают по сравнению с мужчинами они больше и курят. Что является причиной, а что следствием в данном случае мы сказать не можем. Эконометрика говорит нам лишь о том, что есть связь между этими показателями.

Проведенное у нас исследование для молодежи также показало положительную зависимость числа выкуриваемых сигарет от дохода и что очень важно, показало высокое значение ценовой эластичности спроса на сигареты со стороны молодых людей и студентов. Почему это важно, потому что раньше для России у нас не получались такие значения для всего населения в целом. Спрос на табак оказывался практически не эластичным, не было статистической зависимости. А вот для молодых людей, как оказалось, такая зависимость есть и это очень хорошо с точки зрения политики, потому что это значит, что именно молодые потребители табака будут наиболее чувствительны к радикальному повышению цен на сигареты, если мы такового все-таки добьемся.

Факторы зависимости курения молодых людей от курения родителей, это понятно и отрицательная зависимость факта объема курения от наличия высшего образования, что в общем, все-таки приятно. И положительная зависимость числа выкуриваемых сигарет от наличия работы. То есть люди, которые работают, они курят больше по объемам. Видимо, за счет того, что такая культура сложилась в организации, где они работают.
И наше студенческое исследование показывает также положительную зависимость доли курильщиков от уровня семейных доходов и положительную зависимость от факта курения родителей. Что интересно, это подтверждают и многочисленные зарубежные исследования, что больше доля курильщиков среди студентов-медиков, чем среди всех других студентов, изучающих другие профессии. Это показывают и международные исследования, это же самое и у нас получилось.

Что можно сказать по поводу политики в этой связи? Ну во первых то, что у нас очень высокая ценовая доступность табачных изделий. Здесь уже цифры все показывались, но если говорить в процентах, на сегодняшний день даже с повышением акцизов, которое имело место с первого января, у нас, в среднем, акциз составляет 18% в итоговой цене пачки сигарет, тогда как в Европе он доходит до 70%. То есть нам до этого европейского уровня еще очень и очень далеко и конечно именно к этому мы и должны стремиться. По поводу полного запрета я уже говорила и расширение предупреждений, здесь тоже уже про это было сказано.

Немного еще по поводу избыточной массы тела, что получилось по нашим исследованиям. Вообще, по физической активности и по потреблению продуктов питания у нас плохо со статистикой. Есть только базовые обследования, если какие-то отдельные институты их делают каждый сам для себя. А вот какой-то единой статистической базы практически не существует. Росстат не дает таких показателей, в отличие от табака и алкоголя, про которые мы имеем какие-то регулярные данные. Здесь мы можем основываться только на каких-то отдельных выборочных исследованиях. Поэтому индекс массы тела и показатель избыточного веса, он является в данном случае прокси-переменной, то есть показывает результаты нездорового питания и низкой физической активности.

Оказывается и в отдельных зарубежных исследованиях, которые делались и на микроданных и на макроданных на международной статистике у нас получилось тоже самое, что избыточный вес связан с доходом не монотонно. То есть он сначала растет, а потом, начиная с некоторого уровня дохода начинает снижаться. Россия на этой кривой находится в левой ее части, то есть мы продолжаем расти и средний индекс массы тела и доля людей с превышением нормального веса продолжает расти как среди мужчин, так и среди женщин. Точка перегиба, по данным 2008ого года, по которым мы считали, где-то около 20 тысяч долларов на человека в год по ППС, нам еще до этого уровня некоторое время предстоит двигаться. Здесь некоторые данные, которые мы получили по нашим данным. Очень высокий уровень среди студентов тех, кто не занимается физической культурой, опять же выше среди медиков, чем среди не медиков. На самом деле очень плохо все обстоит с нездоровым питанием. То есть среди молодежи это, пожалуй, самая основная проблема при том, что и проблема курения и проблема алкоголя есть. На что важно обратить внимание, когда спрашивают студентов «ведете ли вы здоровый образ жизни?», самооценка «скорее да» или «скорее нет», люди, которые не занимаются физкультурой, говорят «да, это неправильный образ жизни». Они это понимают. Люди которые неправильно питаются дружно говорят, что у них здоровый образ жизни. Само по себе правильное питание в умах людей не является элементом здорового образа жизни, они об этом не думают, они не понимают, что они питаются неправильно. Здесь, очевидно, должна быть очень большая роль всякого рода консультаций, информации, специальных уроков и так далее.

Что у нас получилось в качестве факторов? Что с повышением уровня благосостояния семьи растет доля курильщиков, доля злоупотребляющих алкоголем, доля тех, кто регулярно занимается спортом и доля тех, кто неправильно питается. Это благосостояние семей для студентов. Доля имеющих избыточный вес сначала с ростом доходов возрастает, а затем сокращается, также как и на макроуровне этот фактор влияет.
Мы пытались понять, влияет ли образование. Это тоже важный фактор, который в западных исследованиях всегда оценивается и у них обычно четко получается, что избыточный вес снижается с ростом образования. По данным РМС у нас получилось для женщин снижение ожирения в тех группах, которые имеют высшее и послевузовское образование. Что касается избыточного веса в целом, здесь нет такой четкой зависимости. Что касается мужчин, то зависимость ровно обратная. У нас в России не наблюдается тех тенденций, которые есть в западных странах, то есть с ростом образования растет доля тех, кто страдает от ожирения и доля тех, кто страдает избыточным весом. То есть образование нисколько не меняет поведение людей и, соответственно, его результаты.

Я не буду говорить про центры здоровья, здесь уже хорошо рассказали. Я просто хочу сказать, что есть масса экономических мер, которые принимают в западных странах и которые у нас еще даже не обсуждаются. В «Основах политики здорового питания» (Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. N 1873-р), которые в октябре прошлого года были приняты, про это вообще нет ни слова. Это экономические меры, такие как дифференцированные налоги – они могут применяться в отношении отдельных продуктов питания, фаст-фуда, или, наоборот, здоровых продуктов, – то есть, где-то налоги могут снижаться, где-то – повышаться, это школьные программы, информационные, это льготы работодателям, которые побуждают своих работников вести здоровый образ жизни, программы изменения среды обитания, кампания в средствах массовой информации и т.д. То есть, в целом можно сказать, что меры пока еще недостаточны, не всегда обоснованны и часто фактически не применяются, даже те законодательные ограничения, которые на самом деле в законе существуют.

И чем я хотела бы закончить этот доклад: проблема, которая мне видится и которая, я не знаю, как ее решать – наверное, мы должны все это вместе обсуждать и об этом думать, - что сама по себе комплексность этого понятия «здоровый образ жизни» предполагает и требует вневедомственный подход. А на практике все меры разрабатываются, принимаются, внедряются отдельными ведомствами. И в результате мы получаем иногда какие-то очень странные программы и документы, которые принимаются, их результаты, и я только один из них процитирую. Это то, что принято буквально только-только – это постановление Правительства от 31 декабря о финансовом обеспечении мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни населения, включая сокращение употребления алкоголя и табака. К этому постановлению прилагаются правила предоставления субсидий региона, методика предоставления субсидий и распределения субсидий по субъектам РФ.

Фактически, к чему сводится - когда читаешь уже подробно эти методики распределения субсидий – эти мероприятия, на что выделяются деньги (они выделяются Минздравом). Есть две группы мероприятий: это мероприятия по совершенствованию медицинской помощи наркологическим больным и второе – это организация деятельности центров здоровья по предупреждению слепоты у населения РФ. Я не имею ничего против предупреждения слепоты, так же как и глухоты и любых других заболеваний, но я, честно говоря, не понимаю, какое это имеет отношение к формированию здорового образа жизни и, тем более, потреблению табака и алкоголя. Мне представляется, что регулярная деятельность министерства, которая должна финансироваться из других источников – и если нужны такие программы, но, может быть, специальные программы, - но это не имеет никакого отношения к формированию здорового образа жизни.
И на самом деле таких примеров очень много. В тех же самых основах правильного питания, например, записано, что надо повышать производство мяса и молока – это вообще имеет отношение к здоровому питанию, я не очень понимаю. Или написано, что нужно довести производство отечественных пищевых продуктов до 85% потребления – то есть, обеспечить внутренне потребление продуктов питания на 85% за счет отечественных потребления. Знаете почему – потому что соавтором этого документа был Минсельхоз. Поэтому, мне кажется, нам надо обсуждать эту проблему именно как комплексную проблему и возможности ее решения без вот такого растаскивания по ведомствам  и,  в итоге, без какого-то серьезного результата.

Л.И.Якобсон: Большое спасибо. Мы ведь для того и собрались. Другой вопрос, что за один раз, может быть, за два и за три раза не справимся. Нам надо нацелиться на конкретный результат, на его получение в течение года. Но сейчас – до вопросов – хочу предоставить слово Николаю Федоровичу Герасименко (первый заместитель председателя комитета ГД по охране здоровья), поскольку он глубоко вовлечен в разработку и, отчасти,  в реализацию политики в этой области.

Н.Ф.Герасименко: Спасибо, Лев Ильич. Я хотел бы отметить высокий уровень докладов экспертов, но я бы хотел вернуть к началу и к теме. Меня очень заинтересовало, как поставлена тема: насколько реальны общественные ожидания формирования здорового образа жизни. И второе: совершенно конкретно наши заседания здесь не просто так – мы должны дать какие-то предложения в эту группу, сформулировать их, и потом уже дело политиков принимать или не принимать их. Что отсюда возникает: даже в самой постановке вопроса – здоровый образ жизни и насколько реальны ожидания – мы должны понимать, что у нас происходит с демографической ситуацией. Последние 5 лет, начиная с 2005 года, мы радуемся: у нас растет рождаемость, снижается смертность – великолепные тренды, и мы начинаем говорить, это проект здоровье, это – центр высоких технологий, рождаемость стала лучше. Нужно понять, и вот уже правильно отмечали в первом докладе Наны Вачиковны, это, в общем-то, известно, что от центра высокой технологии зависит 5% - не более того. Это на тех центрах, которые в Америке и везде. У нас произошел очень серьезный крен на развитие стен, оборудования и, меньше, на здоровый образ жизни. Мы прозевали эту революцию по борьбе с неинфекционными заболеваниями, которая в Америке была 20, даже больше, лет назад в Европе, и там, в основном, снизили смертность от сердечнососудистых и неинфекционных заболеваний за счет именно формирования здорового образа жизни, а не за счет больниц. То есть, мы должны опять же подумать о приоритетах.

Теперь по демографии. Кто знает демографию, ее тренды, тот прекрасно понимает, что происходит. У нас записано в «Стратегии 2020», в стратегии демографической политики, поставлены крайне амбициозные цели: увеличить продолжительность жизни до 75 лет, снизить смертность до 10 на тысячу – сейчас она 14,2 по данным 2010 года, - то есть, более чем на 40%, увеличить рождаемость, если не ошибаюсь до 14, по-моему, и стабилизировать численность населения на уровне 142-143 миллионов и начать устойчивый рост.  Я к чему говорю о хорошем названии «насколько реальны общественные ожидания»: прозвучали цели, и какое может быть разочарование людей, если мы этих целей не достигнем. А в достижении этих целей, если мы не построим правильную стратегию и не поставим правильный диагноз, то мы можем этих целей не совсем достигнуть. Вы прекрасно все понимаете, что у нас рождаемость, прежде всего, была обусловлена трендами, заложенными в 1985-90 годах. Тогда рождалось более чем 2,5 миллиона детей. Эта хорошая жизнь у нас продлится еще, может быть, максимум два года, может, от силы три – до 2015 года, - потом начинают входить лихие 90-е, когда рождалось 1,3 миллиона (примерно 600 с небольшим тысяч девочек). Притом никто серьезно не изучал репродуктивное здоровье, я имею в виду – в социогеническом плане - то есть, сколько из тысячи девочек способны рожать, сколько из тысячи мальчиков способны. Есть экспертные данные: некоторые говорят, 30% мальчиков не способны, по девочкам там даются тоже 20%, но точно никто не знает. 

Смертность. У нас, опять же, шло снижение смертности, если брать снижение алкоголя, где есть прямая корреляция и она была показана в 85ом году, но и еще очень важный фактор – на смертность влияют очень большие когорты. Сейчас вымирало поколение детей, родившихся во время войны. Во время войны сколько рождалось? Миллион, где-то в среднем, не более того, за счет чего выросла нагрузка на пенсионную систему. Сейчас трещит по швам, так что у нас выходит на пенсию поколение послевоенное, когда были запрещены аборты. Возвращались солдаты с фронта, инициативные и так далее и рождалось более трех миллионов детей. Несопоставимо. И вот сейчас, когда начало вымирать послевоенное поколение, начали с мужчин, а потом и женщины, мы почувствуем значительное увеличение смертности.

Я к чему это говорю, о правильном понимании демографических процессов и какие нужны рычаги, чтобы повлиять. Отсюда, если у нас рождаемость объективно будет снижаться, большие сомнения, что она будет 14 на тысячу, но она у нас не самая низкая в Европе. Нам самое страшное – смертность. И если по повышению рождаемости нужно делать ставку на вторых-третьих детей, потому что обречено только на одного ребенка, то самое основное – это снижение смертности. Нужно определить, что больше влияет на снижение смертности – медицина или здоровый образ жизни и государственное отношение.

Я считаю не совсем правильным то, что на Минздрав возлагается вся ответственность за смертность и за рождаемость, это вообще должно государство отвечать в принципе, а не одно только ведомство. За родовспоможение – да, но не за рождаемость. За летальность в стационарах – да, но не за всю смертность. Поэтому здесь тоже нужно правильно расставлять акценты.

И несколько слов еще, как раз затронул проблему статистики. У нас статистика очень, будем говорить, «интересная». Правильно, интересная. Вот лишний миллион, который у нас умирает, это, в основном отмечали с 90-х годов – это алкоголь, табак, наркотики. И вот опять статистика как играет. По алкоголю разные данные. Немцов в 90ых годах называл 700 тысяч умирает, сейчас называют 500 тысяч. В концепции алкогольной политики откуда-то взялась цифра, что от алкоголя умирает 70 тысяч. Кто ее назвал? Она в официальной статистике, в официальной алкогольной концепции написано 70 тысяч, то есть цифра явно занижена. По наркотикам. Давно занимался темой наркотиков. У нас в течение последних лет умирало 30 тысяч. Везде была цифра 30 тысяч. Ни с того, ни с сего, в том году появилась цифра 100 тысяч. Откуда? На каких данных, кто это обосновал? Появилось 100 тысяч. По табаку тоже мы говорим, тоже приводим данные. Разные данные тут звучали и 50% мужчин курят и 70%. На самом деле наиболее верная статистика по табаку, ГАТС провели исследование, там действительно курят только 40% населения. 39,9 или 43 миллиона, и не 50% и не 70% мужчин, а 60% мужчин. Я почему говорю – у нас эти исследования по статистике очень нерепрезентативны. В основном, это экспертные данные. Серьезных исследований по статистике алкоголя, наркотиков практически нет. Это как раз о роли науки и этих исследований.

Теперь о самой структуре смертности. Вот у нас постоянно пишут, что в структуре смертности 56-57 процентов занимают сердечно-сосудистые. Конечно, это всех ужасает и европейцев приводит тоже в ужас. Насколько достоверна эта статистика? Потому что если брать инфаркты, инсульты, нарушения ритма – это совсем не так много. Есть еще алкогольная кардиомиопатия. Но в эту графу, как в помойную яму, сбрасываются все – и смерти, и убийства и все остальное от сердечно-сосудистого. Надо еще разобраться, чтобы влиять, из чего состоит структура смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Теперь я бы хотел остановиться на следующем: эксперты они правильно работают, но как всегда говорится. Они изучают опыт передовых зарубежных стран, а в Америке, а в Европе, а в Финляндии столько магазинов, столько курят и так далее. И экстраполируют на Россию, а у нас все не так и все нужно делать так.

Возникает вопрос «почему правильные мысли у нас не проходят»? То есть речь идет об интересах и механизмах. Кто заинтересован в здоровом образе жизни? Здесь сидят люди, мы друг друга уже знаем, говорим, встречаемся, спорим, дискутируем. По идее, заинтересовано должно быть государство, поскольку это рабочая сила в будущем, поскольку если население вымирает, государство распадается и все. Заинтересованы в своем здоровье сами люди, чтобы увеличить продолжительность жизни. Это зависит от уровня образования людей, от уровня их доходов. Как один академик говорил: «если человек ездит на Porsche Cayenne он хочет жить долго». Человек, который «вкусил» так сказать, он будет и здоровый образ жизни вести, и питаться правильно и так далее. А зачастую, когда люди глушат водкой стрессы, тревожности и так далее.

Поэтому интересы чьи? У нас кто противодействует здоровому образу жизни в основном? Это табачные компании, это производители алкоголя и вся инфраструктура, связанная с ними, реклама, телевидение, торговля и так далее. Нельзя, я об этом уже говорил, одновременно расширять производство табака, алкоголя и понимать, что будет снижение поступлений. Кудрин же всех потряс своей фразой, когда он сказал, что кто курит и пьет – выполняет социальную функцию, он вроде повышает бюджет. То есть он на здоровом образе жизни ставит крест. В тоже время, сколько мы не обращаемся для повышения акцизов, вот закон писали, в три раза повысить акцизы, кстати, акциз сейчас не пять рублей, а семь рублей в этом году. И сейчас, вы знаете, в концепции написано, что нужно привести к среднеевропейскому к 15-му году. Среднеевропейский уровень сейчас 1,28 евро, будет к 15ому году, если я не ошибаюсь, 1,8. При тех темпах повышения акцизов мы повышаем на 40 процентов, на 60 и журналисты зачастую не понимают процессов, что акциз – это не цена пачки. Если цена пачки, допустим, 20 рублей, а акциз 5 рублей, повышение акциза на 40% увеличит цену на 2 рубля. И начинают говорить «вот, уже все подсчитали, пачка будет стоить 200 рублей».

Поэтому увеличение акцизов должно быть и понимание людей, принимающих политическое решение, что нельзя одновременно увеличить продолжительность жизни, формировать здоровый образ жизни и увеличить производство и продажу алкоголя, табака, наркотиков и так далее. Вот это принципиальные вещи. Когда говорят «вы это делайте и одновременно не мешайте бизнесу». И у нас бизнес-сообщество диктует определенную политику в области акцизов. Как по табаку. И не только акцизов, это касается мест продажи и всего остального.
Какие механизмы, рычаги для реализации? Их несколько, не нужно видеть все только в законах. Закон не может быть сверх того, какое в обществе сложилось отношение. Нельзя перенести закон из Америки или Норвегии на российскую почву. Сам закон можно описать самым прекрасным, но в процессе движения с разными группировками, всегда закон дитя компромиссов, которые соответствуют нынешнему уровню развития общества и государственных институтов. Законодательно можно, прежде всего,  решать вопросы ограничительные, запретительные, стимулирующие. Очень важный вопрос - это касается формирования того, чего у нас нету, я бы назвал перезагрузкой нашей ментальности -  формирования здорового образа жизни.

У нас образ жизни – нездоровый. Но мы называем это нашим национальным характером, нашей национальной особенностью россиян, что мы пьем много водки, много курим, едим много сала  - это вот такое формирование нашего отношения.  -икру ложками с маслом, и все. И здесь вот важнейший момент – это тоже политическое действие, потому что вы знаете, насколько формируют у людей мышление. СМИ выигрывают выборы, СМИ формируют отношение и к Лужкову, и к другим, и так далее.  У нас соотношение рекламы, которая рекламирует нездоровый образ жизни, и не только прямо, но больше косвенно – через фильмы, где постоянно пьют, курят и так далее, и образ успешного человека – это образ курящего и пьющего человека, хорошие напитки либо другие, но все равно пьющего. Сейчас, за последние год-два несколько увеличилось количество рекламы здорового образа жизни – серьезно Минздрав стал работать – речь идет о Первом, втором канале, но если сопоставлять, как сопоставили затраты на вложения на технологическую помощь – 800 тыс рублей на душу, и 6 рублей – на здоровый образ жизни, примерно тоже самое и у нас на телевидении происходит. Если сопоставить объемы финансирования, потому что сотни миллионов долларов вкладываются в произведения с рекламой алкоголя, табака, сотни миллионов. По сравнению с теми деньгами, что вложили в формирование здорового образа жизни - 840 миллионов рублей. 

Поэтому важнейший момент – это, прежде всего, должна быть политическая воля для СМИ, то есть собирать телевизионные каналы и резко ограничить рекламу табака, алкоголя в фильмах, где все курят и так далее. Следующий важный момент - это когда заниматься формированием здорового образа жизни – тут написаны правильные вопросы- какие группы населения должны стать фокусом государственной политики формирования здорового образа жизни? Ну конечно, дети, подростки, молодежь, трудоспособный возраст. Конечно, все должны заниматься, но: нам же реально некому скоро будет работать. Поэтому, конечно, формировать нужно в школе, в школе и семье, семье и школе, заинтересовывать и так далее.

Вот сейчас тоже мы готовим закон, где полностью будет запрещено курение в школах, учреждениях здравоохранения, спорта и так далее, но опять же встречается мощнейшее противодействие через институты, чтобы любым способом ограничить. Когда мы по акцизам вносили закон, в три раза увеличивающий акцизы, акцизы, я подчеркиваю -  стоимость пачки сигарет увеличится только на 50%. Тот же Кудрин дал официальный ответ - нет, это увеличит контрабанду, на самом деле ничего не будет

На самом деле ничего не будет увеличиваться. Неоткуда везти, потому что у нас самые дешевые сигареты, а второе – мы столько потребляем, что даже фурами не навозишь. Может быть небольшая контрабанда быть, но она займет 2-3%. Украина, когда подняла акцизы, а вы знаете, она в 4 раза поднимала акцизы в течение короткого времени и ничего значительного, чтобы есть там российские сигареты, но они не составляют основное, там где-то может быть на 5% увеличение произошло. Поэтому здесь, прежде всего, как раз нужно вот эти контингенты детей и трудоспособное население должно быть вот таким механизмом, на который влиять должны и законы и средства массовой информации. И следующее - это работа исполнительной власти. У нас есть поговорка, Россия всегда славна жесткостью законодательства, но необязательностью их исполнения.

Вот, допустим, те же проблемы, которые возникают, все говорят, запретим курить, даже штраф введем, а кто будет собирать, в ресторане и так далее. Во всем мире это решается однозначно – нарушение общественного порядка – это полицай. Как вот в Лондоне, приезжает наш бизнесмен, спускается, курит – штраф. Рассказывает, ну что там еще, ну говорит, я насчитал, во время командировки 68 полицейских ко мне подошло и все наложили штраф. Т. е если у нас действительно сейчас полиция определит, что наказание неотвратимо и будут наказывать, то без этого закон тоже не будет срабатывать. Если детям нельзя продавать сигареты, законом запрещено, но, к сожалению, продают, нигде ни висят ни веб-камеры, чтобы контролировать, допустим, продавца, ни колоссальные штрафы на продавца, на хозяина, на юридическое лицо, это тоже должен быть весь комплекс, и, т.е должны быть еще программа, как национальный проект здоровье, вот типа программы национальный проект здоровый образ жизни. И она расписаны должна быть финансово: вот законодательная власть, вот исполнительная власть, вот средства массовой информации. Вот если коротко, то я бы вот так обозначил как бы свое видение, чтобы превратить сказку в реальность.

Л.И.Якобсон: У нас реально тоже некоторая сказка, правда, страшная, но так, на взгляд ряда иностранцев. Нет, сейчас мы вопросы все-таки зададим, потому что иначе забудутся доклады, после вопросов будет дискуссия. У нас два доклада Николаю Федоровичу просто я дал слово, поскольку ему надо уехать. Пяти докладов быть не может. Коллеги, ну если вы настаиваете, мы можем, просто забудутся доклады, надо же вопросы задать. Нет, вы не оставите презентацию, вы в рабочей группе находитесь, у нас здесь не семинаре, мы выполняем  поручение председателя правительства, давайте ориентироваться как следует, вот здесь заместитель министра одного из министерств находится и не говорит, что оставит презентацию. Мы будем говорить с вашим руководством. А сейчас  вопросы, пожалуйста.

К.Вишневский: Кирилл Вишневский, общество специалистов доказательной медицины, но сначала полтора комментария, если можно, кто заинтересован, когда здесь по лекарствам посиделка, в зале некуда яблоку упасть, это, в общем, на мой взгляд, достаточно хорошо показывает ситуацию. Два момента, которые были подняты по ходу выступления, по поводу  репродуктивного здоровья людей, во всех странах, примерно 1% женщин к климаксу доживают без детей, никаких межстрановых разниц нет, примерно 1% женщин нефертильны. Фертильность мужчин, никакого отношения к рождаемости не имеет, все здесь нормально, не в этом проблема, Николай Федорович просто, хочу заострить.

Л.И.Якобсон: Это выступление, у нас сейчас вопросы.

К.Вишневский: Да, перехожу к вопросам. Коллеги, я очень прошу, у нас, к сожалению, я должен прямо сказать, мы будем ведь и дальше работать, в чем-то я представителей Минздрава понимаю, нам хочется послушать много докладов, но больше двух докладов не может быть на одном семинаре. Я на это нашим организаторам уже не раз пенял, понимаете, но давайте мы будем работать организованно, выступления, всем дадим выступить, а вот сейчас вопросы.

Перехожу сразу к вопросу, электронные сигареты. У нас в настоящий момент в России происходит эпидемия, которую по толком никто не заметил, появился новый аналог сигарет. Непонятно, насколько он опасней или безопасней, то, что он опасен для здоровья, в этом нет никакого сомнения. Возможно, он чуть менее токсичен, но гораздо более доступен, в том числе в ближайшее время он будет более доступен по цене, чем сигареты.

Прошу прощения, коллеги, мы просто не сдвинемся, если не будем работать так, как положено. Николай Федорович, что с этим планируется делать?

В.Д.Линденбратен:  Линденбратен, национальное НИИ общественного здоровья. Вопрос, ко всем, наверно, докладчикам, одновременно. Масса, масса была приведена механизмов, рычагов, факторов и так далее, формирование через политику, через экономику, штрафы, акцизы, лицензии, самое эффективное, снизить благосостояние населения, тогда будут меньше пить и курить, а вот само население оно участвует в формировании здорового образа жизни или нет? Есть у него для этого какая-нибудь мотивация, есть ли какие-то механизмы стимулирования или это задача только государства? Мы вам сформируем, вы не хотите, а мы сформируем. Я сказал ко всем, потому что у каждого прозвучало. Ну, кто-то один, да, ради бога. Но вот везде звучало одно и то же.

И.М.Шейман: Шейман, Высшая школа экономики, в продолжение этого вопроса. Роль экономической мотивации в формировании образа жизни, помимо акцизов, чуть-чуть, во втором докладе, как-то немножко скомкано, чувствуется, что есть что сказать, будем ли мы эту тему развивать? Понятно, да?

Реплика: Вы даете повод расширить доклад?
Реплика:  Да, даю повод расширить.

К.Г.Гуревич: Гуревич Константин Георгиевич, московский государственный медико-стоматологический университет, зав. кафедры здорового образа жизни. Совершенно непонятно, куда была отодвинута система образований и ее роль в формировании профилактических программ, наверное, это даже в больше степени вопрос к Николаю Федоровичу из докладчиков.

А.С.Акопян: Акопян Андрей Степанович, Российская медицинская ассоциация. Я вот, по первым двум докладам сейчас не буду задавать вопросов, потому что они будут риторический характер носить, а вот Николаю Федоровичу задам. Первый момент по рождаемости. Является ли вообще рост рождаемости задачей собственно структур здравоохранения? Насколько я знаю, эта вещь вообще малосвязанная.

 Второй момент, со ссылкой на концепцию, вот, допустим, во Франции, Германии, там показатель общей смертности он 15-16 при продолжительности жизни 83-85 лет. Реально ли вообще достижение указанной цифры до 10 промилле в нашей концепции, когда это сегодня возможно только в странах, наверно, ниже юга Сахары расположенных, потому что показатель смертности  - он напрямую связан с возрастной структурой населения? И я, в общем, это так риторически задаю, потому что ну грех писать такие цифры при наличии ведущей школы демографов, которой, кстати, под руководством Анатолия Григорьевича Вишневского, который сейчас в составе Высшей школы экономики работает. И третье, 75 лет – продолжительность жизни, ну скажем так 67.  Везде было показано, что  более чем 0,5-0,25 лет за год показатель недостижим. Почему мы претендуем на 0,8 лет при нашем уровне здоровья? Почему эти цифры проходят в документы и, в общем, являются так сказать документом, явно ослабляющим концепцию?

Л.И.Якобсон: Понятен вопрос: Единственное, я бы заранее попросил Николая Федоровича подробно не отвечать, поскольку это все-таки не тема нашего сегодняшнего обсуждения. Как пишутся документы, Николай Федорович знает, я тоже знаю, некоторые из присутствующих знают, вопросы риторические.
Но мы их не снимаем, конечно. Еще, пожалуйста, вопросы.

В.Е.Жемчугов: Жемчугов Владислав Евгеньевич, доктор медицинских наук. Поскольку мы в стенах Высшей школы экономики, я хотел бы продолжить вопрос профессора Шеймана. В докладах явно прозвучала связь, ну имеется три субъекта и объекта, это – вещества, государство и люди, а связующее звено – это условия. Вопрос такой, надо ли включать в программу по здоровому образу жизни, например, создание новых рабочих мест, повышения зарплаты, зависящей не только от нефти, но, и так сказать, от каких- то конкретных производств?

Л.И.Якобсон: Вопрос понятен, кому адресован?

В.Е.Жемчугов: Второму докладчику из экономики.

А.Уваров: Уваров Александр, институт демографии ГУ-ВШЭ, у меня вопрос к докладчикам касательно одной из причин. Этот вопрос не прозвучал ни в одном из докладов, хотя я считаю, что это важно. Это смертность от алкогольных отравлений. Это класс внешние причины. Вопрос по смертности от алкогольных отравлений  Россия занимала и продолжает занимать лидирующее место по Европе. Вопрос, есть ли какие-то данные по потреблению  не питьевых алкогольных напитков, т.е это технический спирт, настойки.

Л.И.Якобсон: Вопрос понятен. Человек хочет для своих исследований данные получить, ну, законный интерес. Еще
.
Боярский: Боярский, первый медицинский университет, к Николаю Федоровичу вопрос, очень короткий. Николай Федорович, все-таки есть ли в стратегических планах такое радикальное повышение акцизов на крепкий алкоголь, о котором говорилось в сравнении с зарубежными странами с целью повысить цены до несмешной хотя бы?

С.Ярошевский: Сергей Ярошевский, институт коммуникационного менеджмента. Вопрос, требующий предельно конкретного ответа. Насколько четко мы понимаем наши ожидания от обсуждаемого вопроса на концептуальном, на инфраструктурном уровне. Иными словами, сколько это нам даст, и соотношение вот этого сколько к тем затратам, которые мы готовы в этот проект вложить. Видимо, Николай Федорович, вопрос больше к вам. Грубо говоря, оценка эффективности проекта.

Л.И.Якобсон: Какого проекта?

С.Ярошевский: Вот проекта обсуждаемого.

Л.И.Якобсон: Мы не проект пока обсуждаем.

С.Ярошевский: Хорошо, предполагаем, что мы достигаем запланированных показателей и здорового образа жизни.

Л.И.Якобсон: Я задам несколько вопросов как раз в интересах последующей работы. Да, и может быть, что-то уже сейчас можно констатировать. Сначала так, вопрос у меня тоже к Николаю Федоровичу, может быть и в частном порядке его обсудить. Какие еще аргументы, кроме контрабанды выдвигались, я просто не в курсе этой конкретной дискуссии, теми, кто возражал в последнее время против значительного повышения акцизов. Потому что все мы знаем, Алексей Леонидович очень любит повышать всяческие налоги и, ну вот контрабанда единственный аргумент.

А вот теперь три вопроса. Я сам уже говорил, что лучше кого-то одного из докладчиков выбрать, но может быть, докладчики между собой поделят, чтобы всем отвечать, не отвечать на эти вопросы. Первое, правильно ли я понял, прочитав предложенные нам тексты, услышав то, что нам сегодня говорилось, что могли бы уже в тот материал, который мы сейчас готовим, уже на первом этапе -  он такой оценочный, общего характера -  включить тезис о том, что проведенные исследования, знания, которые мы на сегодня имеем, дают достаточные основания для пересмотра целого ряда оценок, фигурирующих в недавно принятых документах.

Это ответственное заявление поскольку, целый ряд документов, вы его упоминали, был совсем недавно. Понятен мой вопрос? И для изменения обоснованного, не вкусового пропорций финансирования охраны здоровья, да? Дополнительных денег особа нам  вот не светит, сейчас. Значит, понятен вопрос. Повторяю, не то, чтобы мы этого хотим, а что проведенные исследования показывают, что кое-какие оценки, включенные в документы, были, ну, неточны и это предполагает некоторую корректировку принятых решений, что всегда тяжело, но надо.

Второй мой вопрос: все-таки можно ли выделить управляемые факторы, не просто управляемые, а те, которые управляемы в краткосрочной перспективе. Понятно, что надо менять ментальность, но это, наверное, займет определенное время, а вот что-то такое, чем мы могли бы довольно быстро управлять и что дало бы отдачу, но, конечно, не в краткосрочной перспективе, но в перспективе, которую экономисты называют долгосрочной, подразумевая не светлое будущее, а где-то вокруг 10 лет. Вот можно что-то такое выделить? Во что надо вложиться? И вопрос, который уже затрагивался Николаем Федоровичем, причем управляемые с нашим уровнем коррупции, об этом тоже говорил Николай Федорович. Ну, понятно, что полицейского можно поставить, но и опыт ГАИ с многочисленными переименованиями мы имеем, и я бы сам, в другой своей ипостаси, человека связанного с реформой и всякими такими вещами, член совета по антикоррупции, я бы сам против целого ряда мер возражал, потому что это будет кормушка для известно кого. Что можно делать уже сейчас, в существующих обстоятельствах? Это мой второй вопрос.

И третий вопрос, он связан со вторым, но к нему не сводится, что все-таки приложимо из зарубежного опыта. Потому что жить как где-то, мы вряд ли будем, опять же через 3-5 лет, а у нас все-таки задача, ориентир наш - 2020 год.

Н.Ф.Герасименко?: В России все наоборот. Выше уровень образования, особенно по женщинам, так вот, выше уровень курения, к сожалению. Чем ниже уровень образования, тем меньше курят. И разъяснения конечно, особенно, что качается для женщин. Женщины сейчас переходят к мужскому образу жизни, по ритму жизни и по остальному и они за это расплачиваются мужскими болезнями. Сейчас уже появилось, мы говорили, так сказать женское сердце. Сейчас смертность среди женщин от сердечно сосудистых заболеваний все время идет на подъеме. И сейчас уже от ишемической болезни более 50% в Европе и у нас в России это женщины. Второе – резко выросло заболеваемость онкологическое заболеваемость легких. Если раньше женщины практически не болели и считалось рак легкого почти не встречается, то сейчас 27% рака легких – это женский рак легких, т.е идет прямая корреляция роста потребления табака с этим.

Т.е вот в отношении стимулов. Следующий вопрос, это по образованию.  Безусловно, правильно, я и говорил, что те группы, на которые в первую очередь надо воздействовать  - это дети, молодежь, это школы, это вузы. И вообще образование  - это одно из наиболее важных и даже в законе, о том, кто должен заниматься, вопросами здорового образа жизни включаем федеральное – это образовательное, министерство здравоохранения, министерство культуры, т.е кто кино формирует, театры и так далее.

Вот, опять недавно был в театре, Васильева играет, и вот на сцене заходят и курят. Возьмите другие театры, и часто прям актеры в театре курят, там полный зал, а они спокойно курят. Вот поэтому вопрос образования  - это важнейший вопрос. Теперь вопрос профессора Акопяна. Я как раз говорил, если вы все поняли, что от Минздрава рождаемость не зависит. Поэтому я не говорил, что зависит рождаемость от Минздрава. Кстати говоря, совершенно неправильно и нигде в мире, допустим, везде сказано, что здравоохранение 10-15, ну чуть больше в России занимает от здравоохранения, но никак не рождаемость, это родовспоможение. Остальные вопросы, то, что увеличилась продолжительность жизни, сейчас 69 лет, дает Госкомстат, была недавно, три года назад была 66, но не я составлял, я не могу отвечать. Тогда вопрос к демографам, к статистикам, кто считает. Есть данные по потреблению технических видов спиртосодержащих, точных данных нет.

Это, в основном, данные экспертные,  потому что сюда включают и моющие средства, и косметика, и аптечные, и так далее. Точных данных нет, это можно, если диссертацию написать, провести серьезные исследования.

Вот в отношении стратегических планов по повышению акцизов. Если по табаку, хотя бы к концепции записана стратегия, выровнять к 2015 году по сравнению со среднеевропейским, то по алкоголю такой политики нет. У нас по алкоголю совершенно неправильная политика. Потому что весь мир доказал, что необходимо изменять структуру пития. Переход на более легкие вина и пиво. Мы, к сожалению - тоже было наглядно показано, у нас так, если продается – надо повышать акциз, по-простому. Все делается по-простому. Поэтому здесь должна быть стратегия  и Росалкогольрегулирования, писало ведь концепцию. Я не знаю, тут медики участвовали или нет, но в основном это Росалкогольрегулирование. Они свои цели определенные делали по Росспиртпрому и так далее.

Поэтому здесь, насчет акцизов ведете, как поднимается, например, 89 рублей, 90, но это ни о чем не говорит. Все должно быть связано. Вот допустим соотношение – самое дешевое должно быть пиво, потом вино, потом крепкий алкоголь, это во всех странах мира так есть и так должно быть. Вот аргументы против повышения акцизов, какие еще приводятся, кроме того, что контрабанда. Ну, называй так, что будут табачные бунты, дескать, сигареты будут дороже, часто пугают табачными бунтами. Я считаю, что никаких табачных бунтов не будет, потому что даже народ не в состоянии.

И проводились исследования, что если,повысили цену на 100 рублей, большинство людей положительно относятся к повышению акцизов. Естественно, больше положительно относятся из тех, кто не курит, курящих - это меньше. Дальше, опять же аргументы, что снизится качество потребляемого табака, соответственно, больше будет вреда для здоровья. Будут переходить на самосад и все. Но, опять же, вот здесь вот очень когда говорили, какой можно использовать мировой опыт, везде во всем мире доказано, что влияет на снижение потребления табака – доступность, на любой товар. Чем выше цена любого товара, чем меньше доступность. Народ готов, по моему, к повышению, и сам считает, что цена сигарет очень дешевая. Все по-моему.

Л.И.Якобсон: Спасибо большое. Нана Вачиковна

Н.В.Погосова: Да, я попробую тоже. По поводу электронных сигарет. Действительно исследований нет, по крайней мере, в нашей стране. Ну, то, что мне кажется важным с точки зрения знаний, связанных с центром. Вопрос был такой, население наше вообще мотивировано к изменению образа жизни. Хочу вам ответить данными, полученными на очень большой выборке нашего населения, это реальные данные и отвечаю за свои слова. Около 16% населения не мотивированы, т.е это люди, которые, отвечая на вопрос, хотите ли вы изменить в своем образе жизни что-либо в сторону его оздоровления, ответили нет. А все остальные – это наши клиенты. Это те люди, которые разделились, т.е отвечали положительно на три вопроса: хотел бы, но не знаю как; думаю часто на эту тему; и около 10% сказали, что мы уже кое что изменили в своем образе жизни. Т.е вот такая то есть такая твердокаменная категория, все остальные - на них можно повлиять. Да, я хочу два слова сказать о том, что в работе нашей экспертной группы очень важно, на мой взгляд, опираться на очень проверенные эпидемиологические данные. Вот когда мы проводим, уважаемая коллега докладчик, привела очень интересные данные, но, это, к сожалению, не национальная репрезентативная выборка. Это выборочные исследования, проведенные одних студентов на других студентах и ни в коем случае, т.е надо с опаской относиться.

Реплика: Это не ответ на вопрос.

Просто это комментарий, поэтому, да. Это к уровню образования, об этом задавался вопрос . На самом деле по всем нашим данным, уровень образования в России является мощнейшим предиктором, особенностью образа жизни и смертности сердечно-сосудистой. Поэтому даже европейская группа по разработке такой знаменитой системы SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) по оценке сердечно-сосудистых рисков пытается включить именно возраст в российскую популяцию, в оценку риска российской популяции. Значит, можно ли утверждать, что что-то уже сделано неправильно – это вот ваш вопрос, я его немножко перефразировала

Реплика:  Вопрос был не совсем такой, я его еще раз задам

Н.В.Погосова: Да, если можно.

Реплика: Предлагаю записать в качестве вывода группы – не просто собрали семинар и поговорили, а в качестве вывода группы  - о необходимости вернуться к целому ряду оценок, содержащихся опять же не в научных статьях, а в документах совсем свежих, о которых сегодня говорилось. Это ответственное заявление, но я склоняюсь к тому, чтобы его сделать, однако, не переспросив Вас, я этого сделать не берусь. Понимаете, о чем я?

Н.В.Погосова: Да, понимаю, о чем вы говорите. Я думаю, что вот тот акцент, о котором и я говорила в своем выступлении, и Николай Федорович это отметил, крен в отношении дорогостоящих видов медицинской помощи как средства первой…

Реплика: Я не об этом. Я о конкретных оценках влияния – ну то, о чем Вы говорили, да?

Н.В.Погосова: А с оценками связаны действия. Была дана оценка, что для того, чтобы снизить смертность, надо бороться с острыми случаями. Вот я утверждаю, и данные, которыми мы располагаем в огромном количестве, позволяют утверждать, что добиться снижения смертности, предотвращая смерти в ограниченном контингенте людей, невозможно.  Не потому что наш Минздрав плохо работает, хирурги плохо оперируют, нет, это просто невозможно.

Реплика: А кто давал такую оценку?

Л.И.Якобсон: Прошу не задавать вопросы-  почему так пишут я документы, кто давал оценки. В частном порядке кое-что могу рассказать, но мы не для этого собрались. Пожалуйста.

Н.В.Погосова:… И практический вывод из этого – что нужно желать больший акцент на профилактику. Что можно сделать уже сейчас, и что может быть использовано из зарубежного опыта? Понятно, что мы очень отличаемся от разных стран, к сожалению, не в лучшую сторону. Но есть одна бывшая колония России, страна такая – Финляндия, в которой все было очень плохо. Страна, в которой структура потребления была очень похожа на российскую и в отношении алкоголя, и в отношении насыщенных жиров – очень похоже, действительно. И они за 20 с небольшим лет снизили смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 80%. Это реалии. За счет чего? Я думаю, не надо изобретать велосипед – надо просто посмотреть, что сделали соседи.

А сделали они следующее: они приняли государственную программу просто-таки сумасшедше массированной пропаганды, они вбивали в голову людям…

Реплика: Вы нам расскажете в следующий раз.

Н.В.Погосова: Наверное, все.

Реплика: Я попробую, если я ничего не пропустила, тут про многое уже было сказано. Тут был хороший вопрос по механизмам стимулирования, которые мог7ут быть не со стороны государства, а со стороны самого населения, как оно само себя ведет и может вести по-другому. Здесь я хочу сказать тоже о работодателях. На самом деле в мире очень серьезные механизмы стимулирования развиты со стороны работодателя в отношении работника, который ведет себя таким или другим образом. И это может, в частности, делаться через систему ДМС. То есть покупка полисов разного уровня, разной стоимости для работников в зависимости от того, насколько они ведут или не ведут здоровый образ жизни.

Плюс сами работодатели могут стимулироваться государством, если они поддерживают здоровый образ жизни своих работников:  для них в этом случае могут снижаться налоги и социальные отчисления. По поводу роли механизмов экономической мотивации – я в принципе о них говорила – помимо налогов и штрафов, что уже было сказано.  В обратную сторону  - это субсидии цен, которые возможны для определенных продуктов питания, скажем, здоровых,  и это, собственно, государственные бюджетные расходы. Это есть не что иное, как экономическая мотивация, если государство создает какие-то дополнительные условия для здорового образа жизни, например, меняет среду обитания, строит спортивные площадки во дворах, велосипедные дорожки или что-то еще. Это тоже есть экономический механизм, только в другую сторону: не собирать деньги,  а раздавать.

Был вопрос по созданию рабочих мест и повышению зарплаты как элемента здорового образа жизни, но здесь это, конечно, предмет не нашей беседы и для этого есть отдельная рабочая группа – это вопрос функционирования рынка труда.

Аргументы против повышения акцизов, кроме контрабанды, спрашивали. Кроме аргументов, действительно, табачных бунтов – такие аргументы есть, но они отметаются примером восточно-европейских стран, Украины, где все это прошло и вполне мирно; это еще, собственно, и недобор налогов, потому что когда говорят о повышении акцизов, сразу потом говорят о том, что снизится потребление, значит, снизится сумма собираемых налогов, что, в общем, как мы понимаем, не факт – это зависит от эластичности спроса. Не более того. И, соответственно,  по разным группам населения, и по разным группам товаров результат может быть различный. Что перевесит – то ли ставка, то ли сокращение.

Можно ли сказать, что мы обладаем достаточным знанием для пересмотра принятых документов? Ну я думаю, что по многим документам – да. По многим документам есть вполне реальные основания для изменений некоторых позиций.

Что управляемо в краткосрочной перспективе? Ну я бы сказала, что самое простое – это вот акцизы и ограничения , то, что не требует серьезных финансовых вложений, в первую очередь, а требует лишь воли и законодательного оформления.

Про приложимость зарубежного опыта – в принципе все то же самое, ограничения по продажам, ну собственно, они у нас уже есть – для спиртного я имею в виду. Если посмотреть, что сделали регионы – ведь каждый регион ввел у себя свои собственные часы, в которые запрещается продажа алкоголя, там очень большой разброс, и видно, что некоторые сделали вслед за другими, чтобы тоже сделать. Потому что там очень маленькие часы ограничений, а эта мера как раз очень эффективная, по оценкам зарубежного опыта - одна из наиболее эффективных.

И по питанию. По зарубежному опыту – самая эффективная мера – это обучение детей. О детях здесь  уже говорили, поэтому школьные уроки, именно не поликлиники, не центры здоровья, куда ходят уже больные люди, а именно дети, которые еще ничего не знают и которых можно научить.

Н.Ф.Герасименко: Кириллу, специально: По никотину нельзя судить, потому что нужно отменять все пластыри, все жевательные резинки, поэтому, я говорю, должны быть исследования о дозе никотина и так далее. Нельзя только на основании этого так принимать решения.  Спасибо большое.

Л.И.Якобсон: Спасибо. Ну вот теперь – Юлия Борисовна Грязнова, Минздрав.

Ю.Б.Грязнова: Если вы позволите, я все-таки остановлюсь на двух вопросах до сообщения, а сообщение сокращу. Тут был вопрос по поводу пересмотра финансирования высокотехнологичной помощи в сторону здорового образа жизни. Хотелось бы просто не выплеснуть, что называется, ребенка с этой водой, потому что программы по финансированию высокотехнологичной помощи, а также сердечно-сосудистой, онкологической, дорожно-транспортной помощи, о которых, наверное, многие знают, были связаны с тем, что эти сферы были долгий период существенно недофинансированы. Их развитие находилось в десятикратном отставании от того, что существует в Европе. Если бы тут сейчас был Лео Антонович Бокерия, он бы назвал точную цифру, сколько делается плановых операций на сердце, которые людям требуются…

Л.И.Якобсон: Прошу прощения. Но здесь действительно все это знают, поэтому я и задавал вопрос осторожно. Здесь нет людей, которые не знакомы с этой проблемой.

Ю.Б.Грязнова: Да, да, поэтому если есть определенное финансирование… Уменьшить технологичную помощь вряд ли резонно, потому что мы сразу откатываемся назад. Здоровый образ жизни, безусловно, дает большой эффект. Действительно, по оценкам ВОЗ, 50% здоровья человека зависит от здорового образа жизни. И в общем в этом смысле позиции абсолютно консолидированы. Минздрав тоже был бы сильно за, если бы финансирование здорового образа жизни было бы увеличено за счет каких-то других статей.

Л.И.Якобсон: Я извиняюсь, хочу быть правильно понятым, речь, конечно же, не идет (мы никогда не делаем такого рода рекомендаций) о том, чтобы в бюджете следующего года осуществить массовый отъем. Речь идет о другом – об изменении тенденции. И они, наверное, нужны, в том числе с учетом того… Опять же здесь же люди не посторонние, и все мы знаем, что лоббирование высокотехнологичной помощи…

Ю.Б.Грязнова: Гораздо сильнее, чем лоббирование здорового образа жизни. Безусловно.

Л.И.Якобсон: Совершенно верно, именно поэтому мы можем и должны, не ставя крест не просто на сохранении, на развитии высокотехнологичной помощи, безумцев здесь нет, обозначить иные приоритеты.

Ю.Б.Грязнова: И еще один короткий вопрос, который затрагивался в самой повестке круглого стола – это аудитория. Наверное, маленький пример, который был бы, возможно, вам был интересен, поскольку другого такого опыта я не знаю. Мы проводили кампанию «Здоровая Россия». Практически все зарубежные исследования, рекомендации говорят о следующем: нужно работать, и сегодня эту позицию я услышала, с подростками, с теми, кто не курит, не надо трогать курящее население, это безнадежно. Но когда мы смотрим на то, кто финансирует антитабачные кампании, а их финансируют те же табачные компании, то, в общем, у нас закралось подозрение, что эта такая очень лукавая рекомендация. Мы открыли «горячую линию» по здоровому образу жизни, и у нас примерно 50% звонков были посвящены одному вопросу: «Как мне бросить курить? Помогите, пожалуйста». Потом ВЦИОМ провел опрос - 25% населения России хотят бросить курить. Это не из  тех, кто курит, а вообще 25..

Реплика: Это интервенция табачных компаний..

Ю.Б.Грязнова: Это точно совершенно. Это к вопросу об аудиториях. Мне кажется, это тоже важный момент, потому что мы тоже находимся в этом стандарте. Я опять же ни к тому, чтобы не работать с молодежью. Я пропущу про демографию, все эти цифры вы прекрасно знаете. Я не буду говорить о социсследованиях, на которые мы опираемся – какие-то наши, какие-то внешние мы берем. Я хочу рассказать о тех мероприятиях, о тех программах, которые мы провели, об их результатах и об эффективности - о том, что получилось, что нет, что нам кажется интересным.

Значит, на что мы ориентируемся в кампании по здоровому образу жизни на всех мероприятиях. Конечно, это решение демографических задач, для нас оно приоритетно. Это определено правительством. Мы на это ориентируемся. Это развитие системы здравоохранения и переориентация системы здравоохранения с болезни на здоровье и на здорового человека. И, безусловно, рост человеческого капитала, хотя это не самая популярная пока точка зрения. Но мы ее потихонечку продвигаем, потому что понимаем, если мы строим инновационное государство, экономику знаний и все остальное, и не будем думать о человеческом капитале, где две базовые составляющие – образование и здоровье, то, в общем, мы не сильно далеко уедем.

Наши достижения в области демографии как бы вы знаете. Есть всякие демографические вопросы, но не сейчас их обсуждать. Что касается развития системы здравоохранения. Мы действительно движемся сейчас в сторону… Вот вы видите, я нарисовала такую стрелочку от системы, где лечение отнимает очень много усилий и много финансируется, диагностика и очень небольшая профилактика. Мы сейчас стараемся, во-первых, ввести формирование здорового образа жизни в систему, но не здравоохранения, а, пока говорим, в охрану здоровья - такое здравосбережение. Увеличить долю профилактики, развивать диагностику, но, соответственно, не забывая о лечении. Но увеличивая эту долю и вводя формирование здорового образа жизни в эту систему, чтобы оно не было оторвано от той же системы здравоохранения.

На это нацелен был и национальный проект «Здоровье», и это было зафиксировано в принятом в этом году законе «Об основах охраны здоровья граждан» (закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»). У нас есть программа «Здоровая Россия». И в апреле этого года в Москве мы проводим первую международную конференцию министров здравоохранения, которая будет посвящена здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям. Я должна вам сказать, что там есть большие сложности с согласованием меморандума разными министрами здравоохранения. Далеко не все страны единодушны в том, что это вообще надо делать, понимание здорового образа жизни очень разное. Думаю, что по итогам это мероприятие будет очень полезным.

По фактору здоровья единственно, что хочу подчеркнуть. Да, действительно образ жизни людей, по оценкам, это 50-55% и плюс еще.. И только 10% -  медицинское обеспечение. То есть имеет смысл вкладываться в здоровый образ жизни. Основные причины смертности – табак, несбалансированное питание и т.д., мы посмотрим, я не буду читать…

Теперь о программе «Здоровая Россия», которую мы ведем с 2009 года. У нас есть несколько пунктов. Мы хотим и всячески стараемся сделать такую моду на здоровый образ жизни, хотим сделать человека ответственным за свое здоровье, поскольку исследования показывают, что люди (ну что греха таить, мы – еще такое патриархальное общество) готовы переложить ответственность за свое здоровье на государство. То есть когда заболел, пошел лечиться и желательно по ОМС. …И преподнести здоровье не как что-то проблемное, то есть не пугать население, а попробовать найти позитивы.

У нас была очень большая рекламная кампания, ну, наверное, кто-то из вас, надеюсь, ее видел. Может быть, кто-то видел наш «вирусный» ролик с белочкой, который вызвал неоднозначную реакцию, но число просмотров было рекордное за декабрь по российскому интернету.

Какими методами мы пользуемся. Мы делаем большие рекламные кампании, у нас очень большой телепроект – программа «Подари себе жизнь» идет уже второй год, пользуется огромной популярностью на втором канале, где «звезды» оздоравливаются у нас с помощью докторов и специалистов по физкультуре и диетологии. А в силу того, что это популярные и любимые «звезды», то население смотрит эту программу с большим интересом.

У нас были программы для подростковой аудитории. Мы сделали, я считаю, чудесные мультфильмы со «Смешариками» «Азбука здоровья», и мамы с удовольствием их показывают совсем маленьким детям. У нас есть итоги рекламной кампании, но я оставляю презентацию, не буду зачитывать эти цифры. Охват очень большой – по опросам ВЦИОМ, рекламную кампанию видели 92% жителей городов с населением от 100 тысяч человек. Потому что мы все наши мероприятия, которые проводим, все программы мы стараемся потом сделать… Мы замеряем начало и замеряем конец с помощью социологических исследований, чтобы понять, насколько мы эффективны и насколько нас смотрят, кто одобряет или не одобряет.

Вторая линия – это управление знаниями. Не только образование, я, безусловно, согласна, конечно, хотелось бы вместе с Министерством образования и уроки в школах… Но в образовании нуждаются и взрослые люди и плюс образование сегодня далеко не ограничивается рамками школы. А дети получают образование (я уж не знаю, насколько процентов) явно не в школах, а в других местах.

Есть большой интернет-портал, который называется «Так здорово» - в этом году он получил премию Рунета за 2010 год, примерно около 20 тысяч уникальных посетителей в день на этом портале, вы можете зайти и посмотреть - takzdorovo.ru – достаточно интересно. И очень большое время нахождения на сайте - около 12 минут – с точки зрения Интернета, это очень большое достижение, потому что 4-5 минут уже считается супер, мы все выполнили. У нас есть горячая линия, о которой я уже говорила.
Управление знаниями. Мы проводим открытые лекции, в этом году мы провели конкурс «Здоровая Россия»:- к нам пришло 810 заявок, из них 314 мы отобрали как адекватные – они очень интересные. Опять же с ними можно ознакомиться, и мы обираемся проводить его ежегодно и сохраняем его как библиотеку лучшего опыта.
Пункт следующий. Мы движемся достаточно системно: у нас есть реклама, у нас есть управление знаниями, у нас есть процесс создания инфраструктур. Это центры здоровья, про которые сегодня уже говорили, еще не сказали только про то, что в 2010 году мы открыли 193 центра здоровья для детей. Пока их результаты мы не обсуждаем, потому что их открыли в конце декабря, так что будем смотреть к следующему году – будет понятно, какая результативность. Со всеми недостатками, так сказать, все согласны, хотя есть, например, области, где подошли очень творчески – это зависит от региона, - к рекламе и к приглашению в центры здоровья – там пишутся очереди на 3-4 месяца, - например, в Тюмени.

Очень важный пункт, который, нам кажется, то есть, даже не кажется – он тоже такой проверенный: дело в том, что никакой человек не будет вести никакой образ жизни - ни интеллектуальный, ни здоровый, ни образовательный - без некоторого сообщества, поскольку образ жизни – это все-таки нормы, это культурные нормы, это какие-то образцы, мода и так далее. Поэтому очень важно создавать и поддерживать самые разнообразные сообщества, какие только можно. Это, конечно, не де дело государства - мы стараемся привлекать помощников. В этом году мы, например, организовали, правда сами, Клуб никотиновой Независимости «31 мая», в котором у нас 19 тысяч участников и опубликовано 900 историй отказа от курения.

Мы очень поддерживаем и были бы, соответственно, рады внешней помощи, поддержке здорового образа жизни как элемента корпоративной культуры. В этом году – у нас есть такой конкурс уже несколько лет, как Российская организация высокой социальной эффективности – мы ввели туда номинацию «создание условий для ведения здорового образа жизни и распространение стандартов здорового образа жизни». В конкурсах проводим номинации «лучший корпоративный проект», другие сообщества – сельские, городские, - то есть, мы пытаемся задействовать самые разные сообщества, и, в общем, нам нравится концепция социальных вирусов – судя по всему, она работающая. Это итоги работы центров здоровья, о чем мы сегодня говорили.

Итоги опроса общественного мнения: доля мотивированных – это ВЦИОМ, то есть, они мерили один раз, потом точно так же мерили другой – за год на 3% на процента повысилась. Ну, в общем, если мы 10 лет так поработаем, то на 30% у нас повысится мотивация к здоровому образу жизни – медленно. Но это мы меряем только то, что мы делаем, хотя есть какие-то первые результаты – явно не только наши, явно есть тренд, то есть, мне кажется, надо все-таки понять, что здоровый образ жизни – это тренд. Некоторые докладчики сегодня тоже про это говорили, что только 16%, но по другим – еще очень важно, конечно сравнить исследования, как мы проводим, потому что то, что я сегодня слышала иногда не бьется с нашими выводами – в общем, надо смотреть, как что мерилось, иначе мы можем не туда пойти.
Вот, собственно говоря, первые результаты - это официальные результаты по России.


В.Е. Жемчугов?: Что вы планируете делать с сельским здравоохранением – это 40 миллионов человек, сказал позавчера председатель Правительства, напомнил всем?

Л.И.Якобсон: Я только вопрос конкретизирую, потому что с сельским здравоохранением много чего можно делать. Я так понимаю, в области здорового образа жизни.

Ю.Б.Грязнова: Я понимаю, про что вопрос – он про другое. Это совершенно другая тема, и я бы не хотела ее касаться. Во-первых, я за нее точно не отвечаю, это другая тема.

Реплика: Меня заинтересовала оценка Минздрава – доля мотивированных на здоровый образ жизни людей, которая у нас составляет 27%, вы назвали, в то время как первый докладчик назвал ту же самую цифру – 26% - с совершенно другим знаком.

Ю.Б.Грязнова: Это нам надо сесть с докладчиком…

Л.И.Якобсон: Я не видел ни тот, ни другой опрос, но уверенно могу ответить: вопрос в том, как вопрос формулировался. В обоих случаях речь идет об интерпретации.

Реплика: Следующая интерпретация, что потенциал населения к здоровому образу жизни, он достаточно высок…

Ю.Б.Грязнова:  Да.

Реплика:  Большинство населения все-таки ждет этого…

Л.И.Якобсон:  Коллеги, я опять не могу не вмешаться. Что значит ждет? Игорь Михайлович, тебя бы спросили, ты готов завтра изменить свой образ жизни? Наверное, нет. Это же совершенно разные вещи, понимаете. Но, тем не менее, такого рода информация, особенно в динамике, она полезна. 
 
Ю.Б.Грязнова: Давайте условно скажем так: еще несколько лет назад, грубо говоря, если бы человека спросили, он бы вас послал – не посылают, дружелюбно относятся к теме «здоровый образ жизни», что уже неплохо. 

Реплика:Вы сказали, что вы оценивали эффективность своих рекламных кампаний, а оценивали ли реальные поведенческие сдвиги по результатам этих кампаний. Сколько увидело ролик – это понятно, а сколько после этого что-то предприняло?

Ю.Б.Грязнова: Да, но вот последний показатель, собственно говоря, - это вот эти 3% - такой суммарный, дальше можно развернуть исследования, которые есть: кое-что можно померить, кое что мы не можем померить.

Н.Г.Шамшурина: Шамшурина, доцент кафедры социальной медицины, организации и экономики здравоохранения Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова).
Скажите, пожалуйста, вы начали проект «Здоровая Россия» с 2009 года, а какова стоимость этого проекта, на какой период он рассчитан. И хотелось бы, чтобы вы прокомментировали по ходу это же положение: в сравнении с предыдущими докладами, если вы заметили, звучала цифра – в первом докладе – около 5 рублей на человека финансирования на здоровый образ жизни. Ваша программа «Здоровая Россия» эти деньги включает, эти мероприятия – это то, на что тратятся эти деньги?

Ю.Б.Грязнова: Это просто ровно оно и есть, только единственное, Нана Вачиковна там забыла три ноля приписать. Это именно эти деньги есть. Знаете как, в нашей голове программа рассчитана навсегда, но каждый год Правительство подписывает постановление о выделении средств. 

В.Е. Жемчугов: Жемчугов, Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии Роспотребнадзора. Я скажу пару слов о роли науки. Здесь есть хорошие вопросы, которые заданы в самом начале, в информационном письме, и попробую на них что-то сказать.

Во-первых, наука может очень сильно повлиять на восприимчивость населения и на исполнение механизмов, обеспечивающих здоровый образ жизни. Каким образом? Получить, во-первых, достоверные факты – об этом сегодня говорили и председательствующие, что нужно иметь объективную информацию, от которой плясать, как от той самой печки, - потому что даже в  докладах у нас противоположные данные. Не могу здесь не сказать – вот я впервые это услышал, кто проводит эту рекламную кампанию «Подари себе жизнь», - если говорить коротко, она антинаучна. Это очевидно, и люди не настолько плохо информированы о достижениях науки, чтобы верит в то, что там говорится. Но наука может, например, добавить в центры здоровья реальные диагностические средства. Как пример, можно при вести массу заболеваний, у которых сейчас выявилась их генетическая детерминированность. Самый телевизионный пример – это смерть хоккеиста в Чехове, я просто там живу. Это гипертоническая кардиомиопатия. Если обследовать детей - переходим к сфокусированному населению, на ком фокусировать наше внимание и деньги, - это, конечно дети-дошкольники, и куда им пойти – может определиться с такой картой. Если мы всеми научными силами и практическими сделаем такой план обследования детей, потом, конечно, женщин и всех остальных рисковых групп населения, то мы получим реальною работу этих центров здоровья и очень хорошие затраты денег, потраченных в той же системе ОМС, если она будет тратить на это.

Теперь по группам населения. Все летали на самолете, и когда говорят о безопасности, когда выпадает маска, говорят: сначала оденьте ее себе, потом – ребенку. Это к вопросу о перепрофилировании расходов денег, о которых говорил председательствующий. Это очень разумная вещь, мы отстали, конечно, в высокотехнологичных центрах, но рискуем уклониться в другую крайность, что все деньги буду уходить на их строительство и содержание, с низкой эффективностью. Надеюсь, что мы сейчас достигли европейского уровня и американского по количеству вот этих операций…

Л.И.Якобсон: Не достигли и никогда не достигнем.

В.Е. Жемчугов. …ну не достигли, но мы не догоним их, как Японию в электронике.

Л.И.Якобсон: Я, честно признаюсь, на встрече с председателем Правительства в связи с работой экспертных групп специально обратил внимание на то, что догоняющая стратегия у нас бессмысленна, потому что мы догнать все равно не сможем.

В.Е. Жемчугов: Все правильно, я согласен с этим полностью, но сейчас еще есть второй перекос – это перинатальные центры. Я рискую оказаться, так сказать, по градом камней, но хочу сказать, что если учесть вот эту авиационную аллегорию или аналогию, то мы можем сказать, что лучше вкладывать средства в здоровье будущих мам и пап, конечно, и тогда получится, что они будут рождать здоровых детей, и мы не будем идти по замкнутому кругу, воспроизводя нездоровое поколение за поколением. Я рассчитываю, что вы правильно меня понимаете – я не поддерживаю евгенику.

Ну и последнее, я хотел сказать о сельском здравоохранении и в том плане, что должна быть какая-то позиция государственная в отношении развития села. Я опять сошлюсь на позавчерашнюю вещь – выступление Путина в Тамбове, - там копеечные нужны деньги, чтобы люди имели, где работать и пить качественный алкоголь, и курить не самосад, хотя он здоровее, чем дорогие сигареты – там меньше плутония, по крайней мере – это достоверный факт.

Ф.И.Комаров: Комаров, Пироговское движение врачей. Сегодня мы прослушали интересные сообщения, которые в основном касались факторов риска, тех факторов, которые влияют на образ жизни и на нездоровый образ жизни, на заболевания и т.д. Здесь надо четко выделять два уровня: уровень государства и уровень населения. Если говорить о населении, то это мотивационно-поведенческие реакции, на которые можно влиять средствами пропаганды, первичная медико-санитарная помощь должна здесь участвовать, профилактические мероприятия, гигиенические дисциплины. Если говорить о населении, то тут нужно рассматривать две вещи. Первая, для чего нужен здоровый образ жизни: с одной стороны, для профилактики болезней, для укрепления здоровья, а второе – для замещения вредных привычек, - это нельзя забывать. Когда мы говорим о замещении мы очень часто - вот сегодня – говорили о запрещении, запрещении рекламы и т.д. Я участвовал, в сове время, в антиалкогольной программе, которая разрабатывалась под руководством госкомитета по науке и технике, и К.М. Дюмаев был председателем этой комиссии, я был секретарем этой программы. Мы там построили все не на запрещении, а на замещении, но правительство пошло  другим путем. Оно пошло путем запретов: вырубили виноградники, запретили все, что можно было и т.д., - это неправильный подход. Я еще помню, когда я был молодым человеком, у меня не было свободного времени – были кружки, были занятия, были спортивные секции, - мы были заняты.

Сейчас же молодежь вся незанята. Правильно говорит Герасименко, что нужно обратить внимание на детей и на молодежь. Они тусуются, выпивают, у них пивной алкоголизм растет, наркотики, и будет это продолжаться пока мы их не займем, до тех пор, пока мы не заместим эти их действия. Значит, нужно восстанавливать все, что было. Я не хочу сказать, что все было хорошо или плохо в советское время, но это было хорошее мероприятие, и со мной, я думаю, согласятся все присутствующие. Потому что действительно были кружки по интересам, дома пионеров, дома молодежи и т.д. Поэтому обязательно нужно иметь в виду замещающие мероприятия, не только запретительные – ограничения во времени продажи, ограничение по возрасту продажи и т.д., - это может быть само собой, но главное – не забудьте, пожалуйста, о заместительных мероприятиях. 

И основа все-таки  - не столько поведенческие реакции людей, сколько политика государства. В качестве одного маленького примера, я хочу сказать, что с 15 февраля прошлого года действует отмена сертификации продуктов питания. К чему это привело у нас в стране, вы, наверное, тоже знаете. В общем, от политик государства зависит очень многое.

А.Л.Линденбратен: Линденбратен, Заместитель директора по научной работе национального НИИ общественного здоровья РАМН. Лаборатория экономических проблем здравоохранения ВШЭ, ведущий научный сотрудник.
В качестве эпиграфа – слова Жванецкого: Что с человеком ни делай, он упорно ползет на кладбище. Я думаю, все наше сегодняшнее обсуждение должно быть посвящено вопросу, что сделать, чтобы он прекратил туда ползти. Так вот, или его туда не пущать всеми мерами - ставить ежи, надолбы, сетки, - или все-таки подумать, что сделать, чтобы он туда не захотел ползти. Я поэтому не случайно задавал вопрос в отношении мотивации, стимулирования, и огромное спасибо Нине Вачиковне и Марине Григорьевне за ответы на этот вопрос – они меня очень воодушевляют.

Так вот, посмотрите, никто не отменял известный банальный классический вопрос: кому выгодно. Если посмотреть на проблему выгодоприобретателей: если взять нездоровый образ жизни, я могу назвать многих, кому это выгодно. На самом деле, Николай Федорович правильно сказал, всем должен быть выгоден здоровый образ жизни – государству, работодателю. Реально, здесь уже упоминались табачные компании, производители алкоголя - выгоден им нездоровый образ жизни, Кудрину выгодно, оказывается, я условно говорю. Парадоксально, но бюджет, но алкогольные деньги – массу можно привести примеров. Один из, на мой взгляд, крупнейших парадоксов – это выгодно здравоохранению, нездоровый образ жизни, особенно в условиях обязательного медицинского страхования, потому что если все население станет здоровым, тогда за что счета предъявлять страховщику. Я уже не говорю о наркологах и т.д. Я могу продолжать до бесконечности и не хочу просто отнимать время. А населению выгодно или нет вести здоровый образ жизни, оно-то какую выгоду приобретает кроме опять абстрактных высоких слов, как хорошо быть здоровым.
Правильно Лев Ильич спросил, завтра-то ты готов…?  И я, наверное, завтра не сменю свой образ жизни – а зачем, что я с этого поимею. И цифры, которые сегодня приводили – вроде много ведь, они готовы, вроде хотят, мотивация есть – мотивация и стимулирование в данном случае немного разные вещи. Многие хотят, но нет того пускового механизма, нет того крючка, который заставил бы от этого «я, в общем-то, понимаю, я, в общем-то, хочу» - сколько людей говорят, что они, хотят бросить курить, но только тот, кто решил действительно бросить, - он бросает. Так вот, пока мы не используем пусть те, что Марина Григорьевна называла, механизмы – да, работодатель, как он платит, как он использует добровольное страхование – можно придумать массу конкретных механизмов, - но они нужны. Иначе мы все будем говорить: мы все понимаем, мы все знаем, мы хотим, но только вот что-то меня завтра пока это не заставляет делать. Спасибо.

Г.Г.Кривошеев: Кривошеев, Российская медицинская ассоциация. Я хочу сказать докладчикам, потому что у них очень интересные доклады, и меня откровенно порадовал докладчик из Минздрава, спасибо вам большое. Хотя подобный доклад я слышал в сентябре из уст члена ассоциации английских врачей, потому что там этими делами занимаются и ассоциации тоже. Притом что Минздрав относится, как и все органы власти, не как к профессиональным сообществам к тому, что наша точка зрения органы власти почти не интересует. Это очень редкий случай – спасибо.

Я хочу сказать, что в 2003 году мы, будучи осведомленными о том, что в стране происходит нарастание огромной нарковолны, небывалой, которой никогда в России, в СССР не было, но помня о том, что после второй мировой войны был всплеск наркомании в стране, мы провели даже специальный Пироговский съезд по этому поводу. Мы, с помощью института математики Академии наук и наших эпидемиологов - в России не было еще высоких технологий, но эпидемиологи всегда были хорошие, - посчитали, что если ничего не изменить, то в случае, если наркоманы достигнут 5-7% от состава всего населения, то потери за последующие 15-20 лет могут составить до 15 миллионов населения в возрасте от 14 до 29 лет. То есть, в самом том возрасте, который нужен стране. Где мы сейчас возьмем женщин, которые будут рожать – и осталось всего очень мало, просто физически мало. И что вы думаете, я приходил в наркоконтроль и всем говорил, но объяснить, что это так, что это расчетные цифры, что так идет тренд, никому не удалось, потому что это не укладывалось в их собственные точки зрения, в их подходы, потому что главное – не пущать, пресекать, ловить.

И что мы в конечном итоге достигли, возьмите один из последних номеров «Медицинского вестника», - мы практически лишили наших онкологических больных эффективной противоболевой помощи. Даже больше того,  мы вернулись к тем препаратам, которые были, скажем так, в 60-х годах. Мы лишили свое население и своих врачей права оказывать достойную медицинскую помощь, противоболевую. Это меня возмущает я не знаю как.

Реплика: Прошу прощения. С одной стороны, тезис заявлен, но, с другой стороны, я бы попросил очень коротко прислать фактическую сторону дела, чтобы мы понимали и могли бы к ней отнестись…

Г.Г.Кривошеев: У меня таких материалов много, но даже не в этом дело. Мы должны по крупицам, по крохам, собирать те возможности воспроизводства населения, чтобы как-то не допустить срыва России в депопуляцию – это страшная беда, которая стоит, маячит, и не видеть ее просто нельзя.

Л.И.Якобсон:  Абсолютно правильный тезис, и я обращаю ко всем свою просьбу. То, что есть опасность депопуляции – да не опасность, а она реализуется, -  это всем видно. Это предмет озабоченности политического руководства – очень серьезной озабоченности, - но в том-то и дело, что тенденции складываются под влиянием множества факторов, которые зачастую выглядят какими-то частностями, и о них специалисты что-то знают. Поэтому, еще раз повторю, просьба ко всем: присылайте, только очень коротко, конечно, не толстые доклады.

Г.Г.Кривошеев:  Еще буквально два слова. К сожалению, мое общение в околомедицинском мире привело меня еще к одной очень поразительной вещи, в которой я убедился для себя, что люди, которые должны настораживать власть  по поводу положения дел в здравоохранении – ну понятно чем они руководствуются, - они говорят то, что власть хотела бы услышать. И я подумал, почему же мне, с одной стороны, так хорошо, а, с другой стороны, так плохо. Хорошо, подумал я, потому что я как нормальный человек и патриот своей страны хотел бы это услышать, но как профессионал я знаю, что этого пока нет и, может быть, еще и не скоро явится эта благодать божья.

Л.И.Якобсон:  Тезис понятен. Более того, я вам признаюсь, я ведь не только за эту группу отвечаю – я официально во главе этой группы, а на самом деле много за что отвечаю в этом проекте, - я это слышу в каждой из групп. Это не значит, что этот тезис неправильный – это общая проблема, но мы должны внести, я имею в виду, то, что есть какие-то сложности с коммуникацией. Единственно, по своему опыту, а опыт этот – длительный и разнообразный, - я могу ответственно сказать, что никаких злодеев, которые не хотят слышать ни на каких известных мне уровнях управления – а они, вроде как, известны до самого верха, - нет. Вот есть, действительно проблемы с коммуникацией, и, прежде всего, они связаны как раз с недостаточной конкретностью той информации, которую мы даем, и тех предложений, которые мы вносим. И я это не просто так сейчас говорю, а потому что сейчас есть возможность что-то такое сюда внести очень и очень конкретное. Давайте попробуем.

Реплика: Нам очень повезло, потому что Россия не расположена на земном диске, который висит в вакууме – вокруг нас есть другие страны, и это сильно облегчает нашу задачу. Мы очень любим сравнивать себя с Западной Европой, когда говорим про ожидаемую продолжительность жизни и другие показатели. Есть целый ряд других интересных стран, с которыми можно было бы сравнивать себя. Например, если мы возьмем ожидаемую продолжительность жизни мужчин в России и сравним ее с центральноазиатской, то выяснится, что мужики в Таджикистане, например, живут на 10 лет больше, а в Узбекистане где-то на 8 лет больше, чем в России. И это в стране, где, в общем, уровень стресса, по всей видимости, не ниже. Кстати, в Египте тоже – и там, видимо, тоже был стресс до всех недавних событий. Так вот, огромное количество беднейших стран живет дольше, несмотря на то, что масса факторов, которые мы привычно связываем с проблемами со здоровьем, там - на гораздо более плохом уровне.

Поэтому я очень тезисно скажу, поскольку выступаю от Общества доказательной медицины, про то, что мы знаем точно и что доказанно может изменить ситуацию к лучшему. Алкоголь, по всей видимости, - основная причина того зазора в продолжительности жизни, в смертности, который мы видим между Россией и другими странами. Проблема именно в потреблении крепкого алкоголя, ударными дозами. У нас примерно половина спирта утекает налево, есть огромный рынок суррогатов, который необходимо убить, а затем нужно сделать просто так, чтобы грамм спирта в водке стоил столько же, сколько стоит грамм водки в пиве. Пиво не является большой проблемой здоровья населения - действительно, его потребление растет на фоне снижающейся смертности. Я не говорю, что оно вообще не является проблемой для здоровья – есть определенные проблемы, связанные с пивом, но не это убивает наших с вами сограждан. Вообще, надо просто взять шведский закон о контроле над алкоголем, перевести его на русский язык, проголосовать за него в Госдуме, и он автоматически решит все проблемы. И все отговорки о коррупции в России, как факторе, препятствующем внедрению адекватного законодательства, - он абсолютно несостоятельны. За 500 рублей стали пропускать пешеходов и пристегиваться, за 15 суток ареста люди перестали ездить пьяными за рулем. Это в коррумпированной стране, где ГАИ коррумпировано. Почему? Потому, что когда наказание достаточно высокое, люди перестают заморачиваться тем, чтобы давать взятки и начинают соблюдать законодательство. Это простая понятная мера.

В отношении табака – там вообще все ясно: табак – нелегальный продукт. В соответствии с Законом о защите прав потребителей (ст. 7), продукция, которая может причинять вред жизни и здоровью потребителя, подлежит отзыву с рынка. Понятно, что этого нельзя делать одномоментно, как пытались с антиалкогольной кампанией. Это задача на 10–15 лет. Все меры, которые в Рамочной конвенции прописаны, могут помочь за эти 10–15 лет снижать распространенность курения аккуратненько. Но главное, что нужно понимать, что этот процесс должен быть конечным и что мы не ставим цель снизить распространенность курения, что это просто нелегальный продукт, который должен отсутствовать на рынке.

В отношении питания. Действительно примерно тот же набор мер, как в отношении алкоголя и табака, только с положительным, а не отрицательным знаком для здоровых продуктов. В ряде стран, кстати, существует отмена НДС на свежие фрукты и овощи, например. Ну и потом там шаговая доступность свежих фруктов и овощей, ценовая доступность растительного масла и рыбы должна быть больше, чем хотя бы у сигарет. Достигается это все опять же налоговыми мерами в первую очередь и отчасти субсидиями. для бедных слоев граждан. Возможны пищевые марки, которые применяются в большинстве стран Евросоюза, – их никто не отменял.

В отношении здорового образа жизни… Последнюю меру не буду трогать, там есть еще кое-чего. Физическая активность. Поднимите руки, пожалуйста, те, кто активно хотя бы раз в неделю, хотя бы 40 минут тренируется. Очень нерепрезентативная выборка, здесь все неплохо. Но я задал, надо сказать, такое пороговое значение – раз в неделю, негусто, прямо скажем. Не чем вам гордиться – я тоже это понимаю. Значит, на самом деле 90% физической активности в любых развитых странах связано с перемещением человека на работу и обратно, в магазин и обратно» -  это активность в свободное от работы время. То есть, грубо говоря, строительство велодорожек даже в холодных странах типа скандинавских и Канады приводит к тому, что достаточно значительное количество людей ездит на работу. Кстати, в России у 70% людей есть велосипед. На самом деле правильное построение окружающей среды, которая бы располагала человека к тому, чтобы передвигаться пешком, – вы понимаете, сейчас пешком можно обогнать автомобиль порой по городу: зависит от маршрута. На велосипеде я обгоняю легко – по большинству маршрутов.

Мифы о загрязнении окружающей среды – это примерно такие же мифы, как мифы о стрессе и о массе других факторах, которые: а) неизменяемы. Люди, которые физически активны, даже в загрязненных городах живут намного дольше. Есть очень интересные исследования. В Голландии пересадили людей физически неактивных на велосипеды 2 раза в неделю – смертность в этой группе от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 40%. Ну ходить пешком хотя бы…

Реплика: Спасибо.

Н.Г.Шамшурина: Шамшурина Нина Григорьевна, Московский медицинский университет имени Сеченова: Хотелось бы прокомментировать все то, что было сегодня сказано, всего несколькими словами. Мне кажется, что была упущена очень важная компонента, которая влияет на здоровый образ жизни. Я думаю, все ее подразумевают, но мне кажется, что об этом тоже можно сказать как о конкретной мере. Здоровое тело связано прежде всего со здоровым духом. Наверное, человек духовно развитый будет в большей степени здоров, поэтому предположение в программе «Здоровая Россия» более конкретных мер контактов с общественными и религиозными организациями, которые могли бы влиять на воспитание населения, мне кажется, тоже было бы полезно предусмотреть. Спасибо.

Боярский: Боярский, Первый медицинский университет. Буквально два слова. Во-первых, первое слово у меня родилось еще до выступления – о том, что вокруг темы здорового образа жизни в отличие от многих тем, которые здесь обсуждались на прежних семинарах, достаточно много мистификаций. И действительно, это связано с тем, что это не является профессиональной деятельностью какой-то определенной категории и по ней нет и, не знаю, может ли быть специального профессионального образования и так далее… Можно на эту тему дискутировать, но это, наверное, тема отдельного мероприятия. Просто на факультете у нас мы части этого вопроса касаемся, и все далеко не так просто, как может показаться на первый взгляд. Я просто хотел по одному поводу только сделать комментарий, что надо заниматься межсекторальным сотрудничеством, нужна система мер и так далее. Совершенно с этим согласен – готов подписаться. Но, с моей точки зрения, в нашей стране, где все всё равно смотрят в Кремль, наверх, еще куда-то, до тех пор пока не будет ударной дозы убедительных законодательных усилий в поддержку того, что эта тема действительно является для государства приоритетной, говорить о межсекторальном сотрудничестве как об организованном усилии, с моей точки зрения, преждевременно. Либо нужна система мер, которая бы не заключалась только в общих философских подходах: они в принципе всем известны, действительно есть факты, их можно обсуждать и мы тут... Не хочу повторяться по поводу необходимой научной базы, научной обоснованности всех решений… Но без того, чтобы, например, государство (я не зря вопрос задал Николаю Федоровичу по поводу резкого повышения акцизов), если акцизы на крепкий алкоголь и табачные изделия будут радикально повышены, это будет определенным образом обустроено и пиаром, и все остальным, пока не будет показано, что государстве всерьез этим озаботилось, то все остальные меры потянутся, я уверен. Потому что действительно общество созрело, оно не просто ждет, пока его придут и оздоровят… И моя личная точка зрения, не корпоративная: усилия Министерства по пиару, что эти сайты – всё так здорово и так далее, они, по моим личным данным, не очень убедительны для населения. Я считаю, что до тех пор, пока крупный шаг не будет сделан, ничего дальше не двинется.

Л.И.Якобсон: Понятна мысль. Я просто хочу сказать следующее. Мы здесь ровно для того работаем. Но мне действительно приходится (и не только в рамках этого поручения – так у меня сложилось) многими сюжетами заниматься. И все это нелегко продвигается. И не потому, что есть какие-то злодеи, которые не хотят это слышать. Потому что предложения должны быть технологичными, убедительными и конкретными, понимаете? Вот это то, что… Допустим, те же табачные компании и их лоббисты, они ж не взятки раздают (но, наверное, и взятки раздают – я ж не знаю?). Но они представляют конкретные расчеты, и Кудрин – он не злодей, но когда ему показывают с одной стороны, что будет вот такая дыра в бюджете, а с другой стороны не показывают ничего – да? Вот как бы вы на его месте поступили? Я почему об этом сейчас говорю? Это то, чего от нас ждут, – не призывов к начальнику вести себя хорошо. Наши оба начальника каждый день плавают, как правило, – я вам должен сообщить, они себя правильно ведут. Понимаете, вот бюджет при этом должен, например, сходиться, и мы должны показать им (и мы постараемся это показать), что повышение акцизов не приведет к трагическим последствиям для бюджета. Но это нельзя просто сказать – это показать нужно. И именно поэтому я вот только что об этом говорил: нужна конкретная информация по каким-то, может, кажущимися частными аспектам проблемы. Но информация конкретная и убедительная. Да, пожалуйста.

Представитель компании Pfizer: Большое спасибо, что вы затронули тему конкретных действий. Я представлюсь, я представляю компанию Pfizer. Вот тут говорили, что когда обсуждается лекарственное обращение, тут куча народу, а когда обсуждается здоровый образ жизни, никого нет. Вот это неправда, потому что, например, там была презентация, там были фотографии очередей на получение консультации. Там была фотография из Парка Горького, например. Так это было сделано, в том числе и при поддержке компании Pfizer. Никто не спорит, что «Чампикс». Но вы не поверите, нам будет выгоднее, если люди будут вести здоровый образ жизни и рожать детей, потому что у нас еще есть детское питание. Поэтому нам как компании очень интересна конкретная борьба с табакокурением, потому что у нас есть продукт, и, в общем, мы за здоровый образ жизни. Но поскольку табакокурение является достаточно узкой частью, и мы в ней работаем, то как раз хотелось бы привести конкретику.

Давайте так. Есть понятие профилактики первичной, и есть понятие профилактики вторичной. Первичное – это как раз для детей, пропаганда здорового образа жизни, формирования спортивных учреждений и прочее. Вторичная – это, соответственно, профилактика, например, развития и осложнения заболеваний. Это медицинская часть. Но это две разные части, которые относятся точно также к формированию здорового образа жизни.

Если мы возьмем первичную профилактику – пропаганду, например. То же самое социальная реклама. Она, как показывает, эффективна. Потому что точно также, как и опрос ГЭЦ, на который сегодня ссылались, показывает, что 6 человек из 10 готовы бросить курить. Вопрос только в том, что 4 человека из этих 6 говорят, что не знают, как это сделать. И, например, сайт «31 мая» (www.takzdorovo.ru/31may - сайт Клуба никотиновой независимости «31 мая» - Ред.) прекрасен, он мне ужасно нравится. Особенно мне нравится карта тех заведений в городе Москве, которые свободны от табака. Но там не написано, как это сделать. Этих методов много разных – это психологическая помощь, самостоятельные чтения…

Реплика: Есть «горячая линия».

Представитель компании Pfizer: Мы знаем об этой «горячей линии», собственно говоря, мы очень благодарны за то, что она вообще есть, потому что у большинства людей возникает вопрос: как? Та же самая Московская городская дума ведет активную пропагандистскую кампанию по борьбе с табакокурением. В метро плакаты и прочее. Почему на плакате не указывать, куда обратиться, чтобы получить информацию: «Обратитесь в центр здоровья» с адресом, «Обратитесь на «горячую линию» с телефоном. Это единственный момент, который не хватает пропагандисткой части для взрослого населения. Это немного, это не меняет даже дизайн, ничего, это просто внесение дополнительной информации.

Второй момент – допустим, те же центры здоровья. Недавно общались с представителем одного из центров здоровья в городе Москве. Там конкретный врач говорила, что примерно 25 человек в день спрашивают, как бросить курить. Вопрос – в том, что некоторые из этих людей говорят, что мы пытались это сделать сами, не сами. Часть людей требуют какой-то психологической поддержки, либо медикаментозной. Извините меня за эту тему, но все равно. Так вот она не имеет права выписать ничего. Например, тот же «Чампикс» является формальным рецептурным препаратом. Она его все равно рекомендует, она его на листочке пишет, но она фактически нарушает свою должностную инструкцию.

Третья часть – соответственно, как бы это вопрос организации работы центра здоровья. Там есть некоторые методологические недостатки, их много. Но отдельные - такие вопиющие, что врачу приходится обходить ту или иную процедуру, фактически нарушая закон. Третья часть касается вторичной профилактики. Просили конкретные цифры. Известно, что, например, повторные операции на сердце – кардиохирургическое вмешательство реваскуляризация - проводятся больше на 70% у тех, кто курит. Как известно, одна квота высокотехнологичной медицинской помощи на это дело – по-моему, 117 тысяч. Даже если возьмем, извините, курс «Чампикса», то это 6 тысяч. То есть в любом случае не все будут использовать лекарства, часть бросит сама, часть бросит при помощи какой-то книги, скажем, того же Карнеги.

Идея вопроса заключается в том, почему, например, кардиолог не настаивает на том, чтобы пациент бросил курить после того, как ему провели операцию. Потому что ему это не оплачивают, потому что нет специального тарифа ОМС, который указывает на то, что должна проводиться консультация, и поэтому никто это не обеспечивает. Почему мы считаем, что это так? Например, в Ярославле работает антитабачный кабинет, он работает только по тому, что выделен человек, которому платят полставки. Он целенаправленно занимается этой работой. Ему за нее платят.

Если врачу – кардиологу, пульмонологу, неважно какой специальности при определенном обучении за предоставленную услугу консультации будут платить из ОМС. Собственно говоря, вот три момента, которые хотелось бы подчеркнуть в первую очередь. Их очень много, и если есть возможность предоставить список, то было бы очень хорошо.

Л.И.Якобсон: Спасибо большое.

О.Б.Чертухина: Чертухина Ольга Борисовна, Самарский государственный медицинский университет, кафедра общественного здоровья и здравоохранения. Я в силу того, что весь этот год проводила обучение врачей центров здоровья, заметила такую особенность. Во-первых, нам надо унифицировать и стандартизировать ту информацию, которую мы этим врачам хотим передать, чтобы их профессиональный уровень был более высок. Он пока еще остается крайне низким. И, к сожалению, этого нет и в наших базовых программах, наших требованиях, тех программах, используемых при получении нашими студентами базового образования. Вот на это надо обратить внимание.

А второе – есть такая особенность, что если мы создаем… Я сейчас говорю об инфраструктуре, то есть о медицинской службе. Поскольку мы создаем какое-то специальное звено, а здесь, получается, эти центры – это как бы те, кто отвечает за здоровый образ жизни, очень быстро ответственность всей сети здравоохранения резко снизилась. Ни врачи общей практики в первичном звене, ни кардиологи, ни те же специалисты, каждый из которых на своем этапе должен сделать определенный вклад в этот процесс, и только так в самом деле может повысить – они сегодня не мотивированы этим заниматься. И действительно нет никакой экономической мотивации, и тоже не имеют каких-то унифицированных технологий и методик. Без этого трудно ждать, что будет какой-то положительный результат.

Конечно, есть в концепции последовательности наших реформ механизмы, в которых заложено, что врач первичного звена будет заниматься вопросами профилактики и здоровья. Это фондодержание, это оплата первичного звена не за посещение больного человека, а по душевому нормативу. Наша Самарская область хозяйственные механизмы внедряла лет 15, с 1986 по 2004 год. И я должна сказать, что эти механизмы не так быстро заработают. И я поддерживаю эту идею действительно пересмотреть экономическую возможность формирования... Первое – это обучающее управление информации, второе - экономические механизмы стимулирования врача первичного звена, в том числе к этому образу жизни. Это важно, потому что к очень большим рекламным проектам в силу того, что там одни рекламируют одно, а другие – другое, у населения сформировалось негативное отношение. И все-таки врач как источник информации для населения продолжает быть достаточно весомой фигурой. Спасибо.

Б.И.Мишин: Мишин Борис Иванович, Министерство образования и науки Российской Федерации. Полгода назад в структуре Министерства образования впервые за годы существования министерства появился Департамент развития физкультурно-спортивного воспитания. Поэтому тематика, которой занимается экспертная группа, очень важная для нас. Поэтому спасибо за приглашение. К сожалению, Александр Тихонович Паршиков, который входит в эту экспертную группу, находится очень далеко. И кстати, он находится с делегацией по вопросам формирования здорового образа жизни на примере Китая.

Я позволю себе высказать свое чисто субъективное мнение по этому вопросу. Очень социально значимый вопрос. Хотел бы обратить внимание экспертной группы на следующие моменты. Нельзя в вопросе формирования здорового образа жизни оставлять педагогов, целую систему образования без медицинской науки. Все мы понимаем, и это действительно так делается. И я не знаю, насколько этот вопрос формирования здорового образа жизни… В принципе если поставить такую цель на опыте других стран, насколько образование влияет на формирование здорового образа жизни?

Реплика: Вспомните ликвидацию неграмотности почитайте в истории, там есть ответы на эти вопросы.
Л.И.Якобсон: Я бы попросил сейчас в дискуссию не вступать, ясно, что сюжет имеет значение, но вот может быть предложения конкретные?
 
Б.И.Мишин: В образовании действительно много делается.

Л.И.Якобсон: Да, мы знаем.

Б.И.Мишин: Да, мы знаем по мероприятиям, по деньгам, которые вкладываются. А  вот по результатам, по тенденции, о которой здесь говорят, если даже есть положительная. Скажите мне, если вы знаете, участвовало ли образование в этих положительных тенденциях, какой вклад, удельный вес образования? Затрудняемся ответить.

С другой стороны, я хочу сказать, что знаю образование, потому что прошел все уровни образования, начиная с районного звена за 25 лет. Меня вопрос волнует не как чиновника, а как гражданина, у которого есть внуки, которым жить в этой стране. Хочу сказать почему неуспех. С одной стороны есть желание, но нет технологий. Медицинская наука не может подсказать, что ваши результаты, ваши технологии в отношении физической культуры. Вот у Высшей Школы Экономики свое мнение в отношении физической культуры, как она должна быть организована, какие должны быть стандарты, чем должны заниматься, и я их поддерживаю. Вот такой маленький примерчик. Если у нас 10% здоровых школьников, есть по занятиям физической культурой три медицинских группы. В первую, основную, где нормальные, здоровые 10%, ответьте мне, почему все больные школьники занимаются по программе здорового образа жизни? Надо ли дальше продолжать? Правильно Лев Ильич говорит, какой толк, а мы обязали в центре Москвы, где сильнейшая загазованность, выводить на спортивную площадку, чтобы они во всю глубину легких поглощали свинец. Польза будет от этой физической культуры?

Л.И.Якобсон: У меня только, при том, что вопросы уместны, я думаю, что будет правильно, если вы от своего имени, и Минобрнауки, мы на это сильно рассчитываем, считаем, что это обязательно должно быть, направите нам конкретные предложения. Раз сюжет ваш, вашего министерства и мы знаем, что Минобрануки многое делает.

Б.И.Мишин: Нет, это не есть позиция министерства, я сразу предупредил – свое, субъективное мнение. Вы сами понимаете, что официальная позиция министерства будет немножко другая, другой подход будет звучать.

Л.И.Якобсон: Я очень все понимаю, но мы ждем предложений что и как нужно менять, хорошо?

Б.И.Мишин: Лев Ильич, вот здесь, вы поняли, что здесь не все так просто.

Л.И.Якобсон: Это мы точно понимаем.

Б.И.Мишин: Естественно, министерство образования принимает следующую вещь, вот я недавно увидел – у нас есть академики, Герасименко Николай Федорович и другие, по сравнению со мной дилетанты. Основные направления деятельности Правительства Российской Федерации. Четыре карты проектов.

Первая карта проектов, за которую ответственно Минздравсоцразвития. Где наши интересы переплетаются, в нескольких ключевых мероприятиях, которые выводят на такие показатели. Это не есть индикатор здоровья, а показатель следующий – участие на 3%, если, допустим, в один год кто-то принял участие в мероприятиях спортивной направленности, то это отразится на населении, что 3% будут мотивированы на ведение здорового образа жизни, занятия физической культурой. Ну какая здесь связь? Если эти мероприятия неправильно проведены, то может быть другой эффект.

Л.И.Якобсон: Идея понятна.

Б.И.Мишин: Так вот, извините, год разрабатывались эти карты, предложения по этим картам, а показатели вот такие.

Л.И.Якобсон: Спасибо. Это я не к тому, что надо забыть или перестать об этом думать. Наоборот, мы ждем конкретных предложений, не просто критики. Это каждый может.

К.Г.Гуревич: Гуревич Константин Георгиевич, завкафедрой Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета. Первый тезис в поддержку Pfizer, что на самом деле есть очень много примеров, когда участие бизнеса помогает здоровому образу жизни и самый классический западный пример: развитие фарминдустрии профилактических зубных паст и зубных щеток привело к резкому сокращению кариеса.

Второй тезис, который хотел бы сказать, что, к сожалению сегодняшний круглый стол был, в основном, узковедомственный и только был второй доклад, который попытался выйти за пределы узкого ведомства, а все остальное была позиция Минздрава и чуть-чуть рядом с Минздравом. Не зря я задал Николаю Федоровичу вопрос про систему образования, которая была полностью опущена во всех докладах, в то время как ее роль одна из самых колоссальных. В той же самой Великобритании Министерство образования является ключевым по реализации формирования программ здорового образа жизни.
И если говорить о работе Минздрава, то я не стал бы оценивать их работу как позитивную, это третий тезис. Я могу с конкретными цифрами доказать полный экономический провал программы диспансеризации как профилактической программы. У меня очень много конкретных претензий к центрам здоровья, очень много вопросов по сайту «Так здорово» и более того, большинство программ, которые реализуются Минздравом с точки зрения доказательной медицины никак не обоснованы. И я думаю, что Общество доказательной медицины со мной в этом плане согласится, что доказательной базы под тем, что делает Минздрав, зачастую нет.

Л.И.Якобсон: Мы заинтересованы, разумеется, и в аналитике тоже. Я сейчас не задаю вопрос, на чем основаны эти выводы. Очевидно, вы нам что-то пришлете. Но главным образом, мы заинтересованы в мотивированных, обоснованных предложениях. Ну вот что-то делают не так, давайте делать по другому.

К.Г.Гуревич: Как минимум, нужно снять с Минздрава руководящую роль по формированию здорового образа жизни. Правительству или Министерству образования. Потому что когда одно ведомство отвечает и за лечение и за профилактику, это ведомство не может эффективно заниматься профилактикой.

Л.И.Якобсон: Можно и такое предложение вносить, ничего тут страшного нет, просто я уже упоминал, что мне приходится и с адмреформой соприкасаться вот уже 10 лет и такие рецепты «давайте отсюда туда передадим полномочия и все исправится». Много раз такие рецепты реализовывались, ни разу ничего путного не получалось. Это я не к тому, что ничего делать не надо, наоборот. Такое решение кажется легким, передашь куда-то и будет хорошо. Предложения должны состоять в том «а что делать» вот тогда мы действительно увидим, что это действительно полномочия другого ведомства.

Реплика: Я очень коротко по центрам здоровья. Они должны и могут стать источниками объективной информации, сбора информации по реальным цифрам, о которых мы сегодня говорили. Это раз. В них нуждается наука. Что делать? И второе, они могут стать проводниками тех научных вещей, которые мы разрабатываем. Конкретно: это карты обследования, диагностические, с конкретными препаратами, для определенных групп населения. Это очень важно. И реальные схемы, протоколы лечения того, чего выявили.

Погосова Н.В.?: Спасибо, Лев Ильич. Я здесь не случайно, понимаю все, что люди хотели здесь сказать. Проблема здорового образа жизни для Минспорттуризма, конечно, не новая проблема. Дело в том, что очень много нового для себя, потому что моя докторская диссертация когда-то там, пятнадцать лет назад, была посвящена именно этому. Спасибо, для информации, чисто для меня, это полезно было.
Я хочу сказать о том, что здесь я согласна с некоторыми коллегами, что почему-то здоровый образ жизни понимается вокруг питания, вокруг медицинской помощи, вокруг правильного веса и так далее. Но если мы посмотрим рекомендации Всемирной организации здравоохранения, то 50% здоровья обеспечивает двигательная активность человека. Если взять обыкновенного спортсмена, не спорта высших достижений, а обыкновенного ребенка, когда он приходит в спортивную школу и биологически-активно запрограммированным к движению, он сразу начинает и меньше болеть, и питаться так, как надо, и от вредных привычек отстает и все вроде бы налаживается. Поэтому среди детей, которые организовано занимаются в детских спортивных школах, показатели, по всем статистическим данным, отличаются. Но у нас их занимается очень мало.

Организованной физической культурой занимается всего лишь каждый пятый ребенок, поэтому от потребности у ребенка мы должны перейти к необходимости. Как можно перейти к необходимости? Почему ребенок идет заниматься в спортивную школу? Он хочет быть лидером, ох хочет быть первым, он хочет быть успешным. То есть, если мы не заложим показатели конкурентоспособности человека, для того, чтобы он был успешным он должен быть здоровым. А здоровым – это вести здоровый образ жизни. Если мы эти показатели не внесем, пусть продают пиво, пусть продают табак, он сам в этом рынке будет выживать, в зависимости от того, как будут устанавливать тарифы, акцизы и так далее. Но для населения нужно устанавливать правила и нормы. Этих норма и правил нет. При приеме на работу, при поступлении в институт, при получении наград, при определении каких-то званий, почему-то в некоторых зарубежных системах при присвоении звания генерала обязательно проверят его вес, физические показатели и так далее. Это говорит о том, что если обязать человека быть конкурентоспособным, это ведет к устойчивому развитию.
К сожалению, когда программа создавалась Минздравом в рамках здорового образа жизни, мы попали в эту программу случайно и то по жесткому настоянию нашего министра Виталия Леонтьевича Мутко о том, что, строчка отрывается, это был 2008ой год, нам ничего не дают, никаких денег, мы что, не участвуем в этой программе? В итоге, 30 миллионов рублей по сравнению с теми, сколько там, 870 миллионов рублей, это конечно большая подачка для того чтобы к двигательной активности приобщить ребенка. Ну вот опять вопрос к Минфину непосредственно о том, что они считают, что здоровый образ жизни можно сформировать в одном министерстве, а он создаст это межведомственное взаимодействие.
На наш взгляд  -  а мы сегодня на эту тему с министром говорили -  пока мы не утвердим стандарты для населения и не утвердим вот эти обязательства, хотя бы для госслужащих, мы сейчас обязали госслужащих пройти психоневрологическую экспертизу, у нас совсем недавно пришло из психдиспансера о том, что у нас есть сотрудник, который неадекватен и ставьте вопрос о его работе госслужащего. И только когда мы с сотрудника потребовали «вы все-таки принесите справку, у нас пришел на вас сигнал», человек принес эту справку и мы успокоились и рады за него, что так произошло. Но прецедент этого уже есть. Если хотя бы при прохождении государственной службы можно будет ввести понятие его физической дееспособности, понятие имеется такое, его можно сформулировать законодательно, в том числе, чтобы правильно люди понимали, то конечно мы тем самым будем мотивировать население. Сам он никогда не захочет, поверьте мне, как человеку, который имеет два мастерских значка. Как я только из зала вышла, я перекрестилась и сказала «все, больше в зал ни ногой», потому что эти многочасовые тренировки, они вышибали. Пришла я в зал только когда поняла, что моя успешность зависит от моего веса, от моего вида и так далее. Я вернулась в зал, моего запаса прочности на сколько-то там хватило. Поэтому даже спортсмен, прошедший через большую практику спортивной жизни, он здоровый образ жизни не ведет, так как мы сейчас вот тут говорим: правильно питаться, бегать на лыжах или ходить по пешеходным дорожкам. Только те обязательства, которые человек должен исполнять. Человек ленив сам по себе. Поэтому в этом отношении, если через программы, которые мы хотим сейчас реализовывать, через те коррективы, которые мы сейчас предполагаем, без увеличения финансирования, как это нам сказано, то конечно нужно попробовать скорректировать те показатели и те достижения, нормативы и те позывы, которые у нас есть в 2020 как раз именно на этот показатель. И дать поручения нам, Минздраву, Минобразу сделать именно те модели, которые можно будет вписывать через закон и народ будет ходить как со штрафами в ГАИ, потому что он привычен, законопослушный или пытается быть законопослушным. Эта позиция министерства достаточно осознана, поэтому если есть необходимость, то мы готовы дать это предложение непосредственно в рабочую группу, которое будет оформляться для представления в Правительство. Спасибо.

Л.И.Якобсон: Спасибо, мы ждем этих предложений, еще отдельно обсудим. Вы знаете, мы вас ждали, чтобы тематику вашего министерства специально обсудить. Надо подводить итоги. Ясно, что это не конец разговора именно потому что по тематике здорового образа жизни не просто недавно сформированная группа, а все мы находимся почти в начале пути. Хотя в последнее время принят рад решений и надо, на мой взгляд, положительно оценить то, что делается потому что все в сравнении познается. Раньше ничего не делалось. Естественно, первые шаги не идеальны, но и надо поправлять вовремя то, что не очень хорошо получается. Я не буду все перечислять, я назову, при чем без аргументации, разумеется, предельно тезисно, некоторые моменты, которые, если никто не возражает, мы бы уже сейчас включили в материал группы.
Первое, об этом мы уже все здесь говорили, что забота о здоровом образе жизни, при чем в самых разных аспектах, не будем противопоставлять друг другу борьбу с курением, здоровое питание, физкультуру и спорт. Все это для нас не просто перспективно, а безальтернативно именно потому что лечить у нас средств не хватит при нынешнем образе жизни. Это простой расчет показывает. Поэтому выхода нет. Вместе с тем, как эффективно заботиться о здоровом образе жизни мы пока не знаем. У нас есть отдельные хорошие идеи, но они редко проверены, если сравнить с состоянием медицинской науки, тоже не идеальным, вы понимаете, небо и земля. Там все же очень многое известно, делаешь это, получаешь то, хотя бы статистически. Здесь почти ничего не известно. И первый тезис – этим нужно всерьез заниматься, вкладываться ив  исследования в том числе.
В этой связи я бы и еще одну мысль включил, хотя она явным образом не звучала, надо определять целевые группы. Вот хорошо, что в программе уже что-то делается, вот центры, вообще нам понятно, какие категории населения в эти центры обращаются, а какие не очень обращаются? И те ли, которые более всего нуждаются в воздействии обращаются? И что делать с теми кто не обращается? Я не продолжаю. Или понятно, что надо начинать с детского сада, наиболее критичны, наверное, подростки, а что с ними делать непонятно. Нужна более дифференцированная политика, а мы пока к ней не очень готовы. Я предлагаю это честно указать.

Я не все буду перечислять. Что мы совершенно определенно стоим на позициях, что здесь многое зависит от СМИ. И не просто зависит, а надо вкладываться в социальную рекламу, пусть нас не очень устраивает ее нынешнее качество. И надо ограничивать прямую и косвенную рекламу того, что не способствует здоровому образу жизни.
Отдельный сюжет – это налоговые вещи и я просил бы Марину Григорьевну, тем более, что, Марина Григорьевна, вам это очень легко, с группой Синельникова пообщаться. У нас есть группа по налогам, надо разбираться. Для меня довольно неожиданно что Минфин вообще сейчас ищет на что бы еще повысить что-нибудь, мы наоборот стараемся этот пыл иногда охлаждать. Давайте серьезно с ними поработаем по соответствующим акцизам. Это легко, с точки зрения взаимодействия никаких трудностей у нас нет.
Звучал тезис о привлечении общественных и религиозных организаций. Я знаю что с ними уже есть кое-какая работа, но явно ее могло быть больше, потому что через них воздействовать на население удается иногда гораздо лучше, чем при прямом общении населения с тем, что ассоциируется с государством.

Наверное, надо поработать с сюжетом какого-то инкорпорирования, хотя это очень тонкий и сложный вопрос, вопросов здорового образа жизни в систему обязательного и добровольного медицинского страхования, я имею ввиду некоторые вариации. Здесь трудно отслеживать. Есть некий зарубежный опыт, но это все плохо отслеживается в наших условиях, но поработать с этим надо.

И что еще хочу сказать. Здесь звучали вопросы, касающиеся информационной обеспеченности. Те же спиртосодержащие жидкости, помните вопрос задавался? Суррогаты, еще что-то. У меня, опять же, просьба присылать не только предложения, но и некие запросы на информацию. Я не знаю, что доступно, а что не доступно. Ну уж по крайней мере то что есть в Росстате не в сведенном виде. Что есть в сведенном, мы понимаем. Росстат перегружен работой, но у него есть жесткое поручение помогать нашей работе и если у них есть какой-то первичный чего-то из чего можно без уж очень огромных усилий получить необходимую сводную информацию, мы попросим профессора Высшей Школы Экономики Суринова этим озаботиться. Тем более, что нас здесь поддерживает премьер. Всем большое спасибо.