Трансплантация почки – во многих случаях самый эффективный метод лечения поздних стадий хронической почечной недостаточности.
Причинами отказа от трансплантации почек являются не подвергающиеся лечению злокачественные опухоли; инфекционные заболевания с выраженной клинической картиной; серьезные дополнительные заболевания (например, сердечно-сосудистые, бронхо-легочные, заболевания печени), которые представляют либо жизненный риск при трансплантации, либо ставят под сомнение долговременный успех трансплантации; серьезные нарушения психики (в том числе – наркомания); СПИД.
Почку для трансплантации можно получить из двух источников: от трупа или от живого донора.
Живыми донорами обычно становятся родственники больных, хотя бы частично совместимые по HLA (участок хромосомы, кодирующий сильные трансплантационные антигены). Донор почки должен быть здоров, и у него должна быть та же группа крови, что и у реципиента, так как при несовместимости групп крови риск отторжения трансплантата очень высок.
Доноры трупных органов – это здоровые в прошлом люди, перенесшие в результате катастрофы необратимое повреждение мозга. Наличие в анамнезе травмы или заболевания органа, рассматриваемого с точки зрения пересадки, исключает последнюю.
Почти все почки от живых родственных доноров и некоторый процент трупных органов начинают выделять мочу сразу после включения их в кровоток реципиента, и в течение первых 24 часов после операции диурез составляет несколько литров. Реже наблюдается массивное мочеиспускание с диурезом более 10 литров. В некоторых случаях почка может вообще не работать вследствие острого тубулярного некроза, связанного с консервацией. Это состояние может быть преходящим. Реже функция почки не восстанавливается.
Средняя продолжительность работы почки от трупа колеблется на уровне 6-7 лет и ни в одном центре трансплантации не превышает 10 лет. Средняя продолжительность работы почки от родственника колеблется от 15 до 20 лет. Высокое качество трансплантатов от родственных доноров позволяет с успехом пересаживать почки от взрослых доноров детям любого возраста.
У детей при пересадке родственных трансплантатов выживаемость в возрасте до 5 лет составляет 62%, в возрасте 6-10 лет – 75%, от 11 до 15 лет – 73%. Трехлетняя выживаемость составляет 52; 65 и 59% соответственно.
При пересадке трупной почки в указанные возрастные периоды через 1 год и через 3 года после трансплантации выживаемость больных составляет соответственно 34 и 15%; 52 и 31%; 53 и 42%.
«Лист ожидания» – список пациентов, нуждающихся в пересадке органа. В него вносят пациентов, у которых нет противопоказаний к трансплантации. В «листе ожидания» указываются многие показатели обследования пациента, главным из которых является тканевое типирование по HLA системе (антигены лейкоцитов человека, антигены класса I, антигены класса II, минорные (неглавные) антигены тканевой совместимости). И именно компьютер по всем параметрам выбирает пару "реципиент – донор". Время ожидания почки может варьироваться от нескольких недель до нескольких лет. Многое зависит от группы крови, наличия антител и иммунологической реактивности. Но основная проблема на сегодняшний день – это дефицит донорских органов.
Согласно Закону РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 22 декабря 1992 г., изъятие органов и (или) тканей у донора допустимо только в случае, если его здоровью – по заключению консилиума врачей-специалистов – не будет причинен значительный вред. Трансплантация органов и (или) тканей допускается исключительно с согласия донора и, как правило, с согласия реципиента. Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли–продажи. Купля–продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.
Изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается:
а) у донора, не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга), либо признанного в установленном порядке недееспособным;
б) у лица, страдающего болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента;
в) у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента.
Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту.
Человек с пересаженной почкой должен все время принимать медикаменты, предупреждающие реакции отторжения.
При трансплантации трупной почки требования к комбинации препаратов следующие: минимальная нефротоксичность (способность вызывать поражение почек) при максимальной эффективности угнетения иммунитета. В большинстве случаев применение этой схемы позволят добиться хорошей функции пересаженной почки, но часть пациентов в отдаленном послеоперационном периоде будет страдать от последствий избыточного подавления иммунитета (опухоли, вирусные инфекции).
При трансплантации почки от родственника не требуется слишком сильно подавлять иммунитет и есть возможность с первых часов после операции начать использование "Циклоспорина" – одного из лучших на сегодняшний день препарата для первых месяцев после трансплантации, основным недостатком которого является нефротоксичность.
Иммуносупрессивная терапия (лечение с помощью одного или нескольких лекарственных препаратов, направленное на подавление иммунной системы) также может включать применение анти CD-25 антител ("Зенапакс" и "Симулект"). Главной особенностью этих препаратов является способность подавлять развитие иммуного ответа только в течение нескольких недель после их использования, при этом ни как не действуя на уже сформированный иммунитет к перенесенным в прошлом инфекциям.
Иммуносупрессия в отдаленном послеоперационном периоде подбирается по принципу "индивидуальность и минимальность". Ключевым моментом является отмена "Циклоспорина" через несколько месяцев после трансплантации, что позволят избавиться от его нефротоксического действия и, кроме того, позволяет пациенту легче справляться с вирусными инфекциями.
Через 6-12 месяцев после операции пациентов переводят на прием стероидов через день, у некоторых пациентов (маленькие дети, пациенты с сахарным диабетом) стероиды отменяют. Основными препаратами в отдаленном послеоперационном периоде являются "СеллСепт" и "Рапамун".
В России реально функционируют, выполняя более 20 операций по пересадке почки в год, всего 13 центров, причем 8 из них расположены в Москве и Санкт-Петербурге.
Больницы, где проводят такие операции, есть также в Саратове, Казани, Набережных Челнах, Волгограде, Ульяновске, Уфе, Екатеринбурге, Новосибирске, Барнауле, Кемерове, Хабаровске.
Ежегодно в России выполняют около 500-800 трансплантаций почек.
В 2008 году столичные специалисты пересадили 130 почек.
Операция по пересадке почки является высокотехнологичной медицинской помощью, которая оказывается по направлениям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в рамках государственного задания и оплачивается из федерального бюджета. Дополнительные платежи граждан (за расходные материалы и т.д.), получающих такую медицинскую помощь, исключены. Пациент может оплачивать только дополнительные услуги, например пребывание в более комфортной палате.
