Главный врач Российской детской клинической больницы, профессор Николай Ваганов, названный в 2005 году «Человеком года» в области медицины, посвятил себя благородному делу - спасению детских жизней. Мы не могли не воспользоваться возможностью задать ему волнующие всех вопросы: о здоровье наших детей и о том, что для его сохранения может сделать приоритетный национальный проект «Здоровье».
- Все говорят, что ситуация в российском здравоохранении критическая. С этим связывают и демографические проблемы. 15 тысяч малышей умирает на первом году жизни. Остальные дети не могут похвастаться крепким здоровьем. В чем Вы видите причину такого положения?
- Я всю свою сорокалетнюю врачебную практику боролся с детской смертностью. И скажу сразу, что всегда эту тему сопровождала ложь. Сейчас лжи меньше, чем когда-либо. По СМИ «гуляют» самые разные цифры, поскольку существует статистика по госпитальной летальности новорожденных, по смертности до 1 года, до 5 лет, до 14 лет. Если взять последний показатель, то даже в 90-е годы, когда был невероятный скачок общей смертности, в этой возрастной категории она не увеличивалась. Хотя уже в группе 16-18 лет наблюдался резкий рост. Почему? Потому что продолжала работать надежная система педиатрической помощи.
Чаще всего оперируют показателем младенческой смертности. Так вот, за 15 лет он существенно снизился. С 1990 по 2005 год летальность детей первых дней жизни в акушерских стационарах сократилась в разы. В начале этого периода она составляла 5,6%, в 2004 году - уже 1,1%. Причем в эти же годы мы ввели более жесткие критерии живорождения по стандартам ВОЗ.
Почему такое стало возможным в кризисные времена, при смене всего уклада жизни? Это результаты колоссальной работы. Были внедрены пренатальные, то есть дородовые виды диагностики. Своевременная дородовая диагностика заболеваний плода позволяет выявлять тяжелые врожденные уродства. Ежегодно около 2-3 тысячи операций искусственного прерывания беременности проводится в стране с тем, чтобы не допустить рождение нежизнеспособных детей.
За эти годы внедрены современные технологии родовспоможения, реанимации новорожденных и выхаживания недоношенных детей. Сейчас не допускаются так называемые агрессивные технологии вроде стимуляции родов или их искусственного замедления, чтобы женщина родила в «удобное время». Резко возросло количество кесаревых сечений: с 6-8% до 15-16% в среднем по стране. Своевременно проведенное оперативное вмешательство - это в большинстве случаев спасенный здоровый ребенок.
Ну и, конечно, резко возросли возможности медиков в первичной реанимации новорожденных, включая глубоко недоношенных. Стали доступны новые медикаменты, в частности, сульфактанты, которые позволяют справляться с синдромом респираторных нарушений. Еще несколько лет назад это была главная причина смертности новорожденных. Роддома оснащены кювезами для выхаживания недоношенных, приборами для искусственной вентиляции легких. Стало больше материально-технических возможностей, больше знаний, больше информации. Причем я не о столице говорю, а о стране в целом.
- И все-таки в Норвегии, Финляндии, Дании младенческая смертность в три раза ниже, чем в России.
- Ставить в пример показатели младенческой смертности в этих странах по меньшей мере некорректно. Россию нужно сравнивать с континентами: с Европой, с Азией, с Америкой... У нас - 11-12 умерших на тысячу родившихся, в Европе - 10. Это корректно. В России есть места с плотностью населения 1 человек на квадратный километр. В Якутии, к примеру, случается, что неделями невозможно добраться до улуса, чтобы вывезти беременную, спасти сложного ребенка. При этом в Якутске великолепно оснащенный педиатрический центр.
В прошлом году в России умерло 15 тысяч детей до года. В этой цифре заложена и так называемая внегоспитальная летальность - убийства, отравления, несчастные случаи, а это 16-17%. Как правило, такое случается в социально неблагополучных семьях. Это огромная проблема, но не медицинская.
Теперь о демографической ситуации в целом. Уровень рождаемости у нас 10 на тысячу населения - такой же, как в цивилизованных странах. А вот уровень смертности - 16! Это на 60-80% превышает европейские показатели. По общей смертности мы находимся в последней десятке стран мира.
- Но что же происходит с нынешними детьми? Результаты медосмотров неутешительны - здоровых мало.
- Не только у российских детей ухудшилось здоровье. То же и в самых богатых странах. Наших нечем кормить? Ерунда, бывали времена и похуже. Дефицит витаминов? Он был всегда, и более серьезный. Например, исследования Научного центра здоровья детей РАМН, возглавляемого академиком А.А.Барановым, показали, что дети из обеспеченных семей имеют нередко даже худшие параметры здоровья, чем из средне- и малообеспеченных. Причины? Может быть, перегрузки в лицеях и гимназиях, гиподинамия, компьютер.
Статистика - штука коварная. Улучшается диагностика - ухудшается статистика. Если фиксировать все, вплоть до кариозных зубов, получим в среднем четыре заболевания на ребенка. И нужно фиксировать, если цель - здоровье ребенка, а не показатели. Абсолютно здоровых детей, по данным наших научных исследований, мало, всего 1-2%. Частота заболеваний генетического происхождения в разных странах мало отличается. Грубо говоря, уберечься от педикулеза или кариеса можно и нужно, а от лейкоза - невозможно. В последнем случае медикам остается одно - как можно раньше поставить диагноз и лечить на современном уровне, а это дорого стоит.
- Эту задачу и должен решить приоритетный национальный проект «Здоровье». Считаете ли Вы его план обоснованным и продуманным?
- Если коротко, то приоритеты верны, средства выделены огромные. Начато движение. Определены точки роста - укрепление первичного звена, развитие высокотехнологичной медицины, в том числе и в регионах. Уж если есть сельская амбулатория, то она должна быть обеспечена всем необходимым для оказания неотложной помощи, для поддержания здоровья как у взрослого, так и у новорожденного. В ней должны работать квалифицированные кадры. Если есть городская клиника, то в ней больной должен получить самое современное лечение.
Главное, чтобы деньги использовались максимально эффективно. Но скорого результата я ждать не стал бы. Здравоохранение - отрасль, которая не реагирует на вливания средств мгновенно. Отрапортовать через два года не получится. Надеюсь, что такой задачи Минздравсоцразвития и не ставит.
Если же касаться частностей... Возьмем проблему заработной платы. Такого напряжения в коллективе, как в первом квартале, я не ощущал никогда. Но как бы мы ни сетовали, что теперь участковый педиатр получает иной раз больше высококвалифицированного врача в клинике - нужно с чего-то начинать, переходя от тарифной сетки на отраслевой принцип финансирования. В июле 2005 года средняя начисленная зарплата медсестры в нашей больнице составляла 12 тысяч, спустя год - около 25 тысячи рублей. Это хорошо. Средняя зарплата врача в этом месяце выросла с 21 тысячи до 34 тысяч рублей. Однако персонал отделений с разным уровнем высоких технологий получает по-разному. К примеру, врачи, работающие в отделениях онкогематологического профиля, где оказывается самая дорогостоящая медицинская помощь, имеют самую низкую заработную плату, поскольку большая часть средств, выделяемых на этот вид медицинской помощи, поглощает закупка дорогих медикаментов.
- Разделы нацпроекта, посвященные высоким технологиям, по мнению некоторых авторитетных медиков, нуждаются в серьезной доработке. Вы с этим согласны?
- Скорее, в корректировке. Схемы финансирования многопрофильных и монопрофильных учреждений должны отличаться. Так, наша больница - не только лечебное, но и научное, учебное учреждение, практическая база. Теперь за каждой квотой стоят деньги. В прошлом году средняя квота стоила 50 тысяч рублей, в нынешнем - 70 тысяч. В РДКБ среднее финансирование лечения в прошлом году составляло 110 тысяч рублей, и это были близкие к истинным затратам. Сейчас я вынужден ориентироваться на усредненные 70 тысяч рублей. Понимаю, что большая часть средств ушла на расширение видов ВТМП, на финансирование региональных учреждений федерального подчинения. А много ли таких многопрофильных учреждений в стране? Нет. Раньше финансирование высокотехнологичных видов помощи шло по четырем позициям: медикаменты, зарплата, расходные материалы, медицинская техника. Теперь осталось две - зарплата и медикаменты.
У нас доля зарплаты в высокотехнологичных (а значит, в дорогостоящих) финансовых потоках составляла менее 8%. В соответствии с новым приказом министра теперь я имею право до 40% средств тратить на зарплату, причем именно медиков, а не бухгалтеров или слесарей.
Но что делать с закупкой оборудования? Скажем, Томская область за счет нацпроекта получила и рентгеновские, и флюорографические, и ультразвуковые установки, и электрокардиографы - все остро необходимое, о чем до начала реализации нацпроекта она могла бы только мечтать. А нам электрокардиографы не нужны, у нас они уже есть, и более высокого класса. Отказываемся. Нашей больнице необходима другая техника!
Еще пример. Акушеры-гинекологи получают аппараты для проведения ультразвуковой диагностики. Отлично, такой прибор должен быть в каждой женской консультации. Но в медико-генетической консультации, в пренатальном центре он давно есть, а нужен иной, очень дорогой, который выявляет серьезные генетические нарушения.
При масштабности закупок такие вещи неизбежны. Я уверен, что это вопросы решаемые, так же как и согласование стандартов лечения и финансовых затрат. Но решать их нужно быстро.
- Одно из направлений нацпроекта - повышение доступности для населения высокотехнологичных видов диагностики и медицинской помощи. В вашей больнице давно применяются новейшие достижения. Как грамотно использовать опыт передовых клиник, подобных РКДБ?
- Наша больница оказывает 144 вида высокотехнологичной помощи из утвержденных Минздравсоцразвития. В прошлом году мы пролечили с помощью высоких технологий 3266 детей. Могу привести данные по другим подобным клиникам: центр им.Бакулева -- 3064, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава - 2108, Научный центр здоровья РАМН - 1264, Московская медакадемия им.Сеченова - 625 детей. Вот, собственно, почти все лидеры высокотехнологичной помощи детям России.
У нас в основном лечатся дети из регионов, доля Москвы - 8,5%. Как будет развиваться высокотехнологичная помощь на местах? С существующими педиатрическими центрами, которые базируются в региональных федеральных клиниках, все понятно: их финансирование идет с 1992 года, там есть специалисты, опыт. В богатых регионах, например, в Свердловской области, на базе местных клиник тоже стараются развивать высокие технологии, выделяя деньги из бюджетов территорий. Национальный проект для таких больниц - возможность для качественного рывка.
В рамках проекта планируется создание 15 крупных специализированных лечебных центров, которые должны, по идее, «тиражировать» самые современные методы лечения. И «оттянуть» часть больных из Москвы и Питера. Но эти монопрофильные центры - в основном для взрослых.
Еще не поздно учесть интересы детей. Структура многопрофильных и монопрофильных центров, на мой взгляд, должна содержать детские отделения. В каждом крупном городе есть неплохие больницы, как взрослые, так и детские. Еще в 90-х годах, когда я работал в Минздраве, мы пытались создать несколько детских отделений на базе работающих кардиохирургических центров для взрослых. Тогда это не удалось. Нам казалось, что тот путь был дешевле и проще, и с точки зрения подготовки кадров, и использования уже имеющейся материальной базы.
- Здоровье человека, здоровье ребенка... Не только государство несет за них ответственность, но и сам человек, родители ребенка. Здесь у нас тоже не все ладно. Что бы Вы лично хотели изменить в нашем отношении к собственному здоровью?
- Законы определяют право на охрану здоровья. Их реализация - забота государства. А что потом, после больницы? РДКБ потратила, например, миллион рублей на лечение тяжелого заболевания. Ребенка вытащили буквально с того света, выписали, назначили медикаменты, режим, ограничения. За то, как эти назначения будут выполнены, несет ответственность семья.
В свое время по моей инициативе была введена законодательная норма: если женщина встает на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности, то получает дополнительные деньги. Так вот, как было 70% женщин, для которых небезразлично здоровье будущего ребенка, так и осталось. Деньги не помогли.
Обеспечить детям здоровое питание, не дорогое, а именно здоровое, свежий воздух, нормальный режим, занятия спортом - это дело семьи. Вести здоровый образ жизни, следить за своим здоровьем - это тоже национальный проект для каждого из нас, для каждой семьи.
Из досье
Николай Николаевич Ваганов - доктор медицинских наук, профессор, главный врач Российской детской клинической больницы.
Начал свою деятельность участковым педиатром Сегежской районной больницы. В течение 16 лет работал главным педиатром Карелии. Вывел республику из отстающих в число территорий с самыми низкими показателями младенческой смертности в стране.
Был назначен координатором программы Советского детского фонда и Минздрава СССР по борьбе с младенческой смертностью в республиках Средней Азии. В течение трех лет там удалось существенно снизить смертность детей.
С 1989 по 1996 работал заместителем министра здравоохранения России. Разработал стратегию развития службы охраны материнства и детства, принимал участие в создании первых региональных детских онкогематологических центров, служб детской реанимации. Был национальным координатором по проблеме вакцинопрофилактики, возглавлял штаб борьбы с эпидемией дифтерии, ликвидировал вспышку полиомиелита в Чечне.
Руководит РДКБ с 1998 года.
