Министр здравоохранения России Вероника Скворцова в интервью РИА Новости на Восточном экономическом форуме рассказала о подготовке к предстоящему сезону гриппа и новой улучшенной вакцине, об изменениях в диспансеризации и профилактических осмотрах, о зарплатах врачей и работе наставников, а также об отношении к введению в России четырехдневной рабочей недели и дистанционной продаже алкоголя. Беседовали Дмитрий Горностаев и Людмила Белоножко.
— Вероника Игоревна, мы рады с вами побеседовать на Восточном экономическом форуме. В преддверии начала нового сезона гриппа расскажите, пожалуйста, о планах министерства в этом направлении.
— Мы в этом году запланировали очень широкий охват вакцинацией против гриппа – это должно быть 45% всего населения, фактически более 60 миллионов человек. Мы используем для этого три трехвалентные вакцины и впервые вводим первым этапом инновационную четырехвалентную вакцину против гриппа. Четырехвалентная вакцина действует не только против двух штаммов гриппа А и одного штамма гриппа В, как используемая трехвалентная вакцина, но и против дополнительного штамма гриппа В и таким образом создает более полнуюзащиту и высокий иммунитет.
В этом году мы будем прививать этой четырехвалентной вакциной только пациентов из групп риска, но до 2023 года хотим, чтобы она полностью заместила трехвалентную вакцину. Это рекомендация Всемирной организации здравоохранения. Это важно, потому что вакцинальные штаммы составляются ВОЗ прогнозно, опираясь на предыдущий сезон. Но раз в три-четыре года возникают неточности при выборе штаммов для вакцины. И, скажем, два года назад произошел дрейф одного из антигенов штамма В, в результате чего вакцина не могла полностью защитить, и у нас, как и в других странах Северного полушария, была двугорбая кривая эпидемии. То есть мы очень хорошо прошли (с низкой заболеваемостью) через первую волну эпидемии, когда доминировал грипп А (это был октябрь, ноябрь, декабрь), уже были рады, что эпидемия завершается. Но в середине февраля у нас был зарегистрирован второй подъем заболеваемости, уже от гриппа В. Этот второй подъем был ощутим для всех регионов страны.
Поэтому все страны мира переходят с трехвалентной на четырехвалентную вакцину, чтобы нивелировать возможность изменения антигенного состава гриппа В. Россия одной из первых произвела и зарегистрировала такую вакцину. И теперь у нас есть возможность поэтапно на нее перейти.
— То есть в этом году, осенью и зимой, люди должны болеть меньше?
— Желательно нам сохранить относительно низкую заболеваемость, на уровне прошлого сезона, и главное – сократить число тяжелых форм гриппа и подстраховать себя на случай изменений антигенного состава штаммов гриппа. Четырехвалентную вакцину мы должны применить, прежде всего, у тех, кто имеет хронические заболевания: сахарный диабет, хронически обструктивные болезни легких, ишемическую болезнь сердца, ожирение, а следовательно высокий риск тяжелого течения инфекции. Мы рассматриваем возможность дополнительно вакцинировать медицинских работников и школьных учителей – тех, кто подвергается большему риску, потому что общаются с большим количеством детей и взрослых. Начнем с этого и будем наращивать долю четырехвалентной вакцины. При этом важно подчеркнуть, что те трехвалентные вакцины, которые используют традиционно, – это хорошо проявившие себя вакцины, снизившие заболеваемость и смертность от гриппа в последние годы. Они тоже эффективно работают.
— Вероника Игоревна, в ближайшие два года должна быть проведена всероссийская диспансеризация. Расскажите, пожалуйста, об этом событии, готовы ли клиники, и сколько средств дополнительно на это потребуется, достаточно ли их?
— Мы изменили регламент профилактических осмотров и диспансеризации в начале 2019 года, расширив структуру профилактического осмотра и введя туда дополнительные тесты, и сделав профилактические осмотры ежегодно бесплатно предоставляемыми для каждого россиянина. То есть если раньше это было ежегодно только для детей, а взрослые проходили диспансеризацию раз в три года, то теперь каждый взрослый может пройти профосмотр ежегодно.
Кроме этого мы проводим и диспансеризацию. Диспансеризация – это более широкий спектр исследований, включающий в том числе и онкострининги на семь наиболее распространенных видов рака. В возрасте до 40 лет взрослые проходят диспансеризацию раз в три года, а с 40 лет и старше человек может проходить ежегодную диспансеризацию.
Со следующего года мы еще отдельно для людей старше 65 лет вводим дополнительные скрининги на возраст-ассоциированные патологические состояния: когнитивные нарушения, прежде всего, нарушения памяти, на субдепрессию и депрессию, на повышенную ломкость костей, на особые виды онкологических заболеваний, которые чаще возникают в пожилом возрасте.
В целом мы сейчас разворачиваем деятельность первичного звена здравоохранения в область профилактики, ее приоритезируем.
За последние четыре года, с 2014 по 2018, доля посещений врача с целью профилактики среди всех посещений (а это гигантское количество – 1,2 миллиарда в год) выросла до 34%. Это очень хорошо.
— Народ становится более грамотным?
— И грамотным и, самое главное, что есть настрой проверить здоровье. Люди уже понимают, что даже если что-то обнаружат, то на ранней стадии – вылечат. Мне приходится много общаться с разными людьми, и надо отметить, что такая тенденция распространяется на все группы населения: профессиональные, возрастные и другие. Это становится обычным, нормальным явлением. Все сейчас начинают относиться к профилактике по-другому.
Денег на диспансеризацию нам хватает. С этого года мы из подушевого норматива, который рассчитывается отдельно на первичную медико-санитарную помощь, выделили отдельным тарифом стоимость профилактического осмотра и диспансеризации. Это позволяет "полным рублем" их оплачивать. Нужно отметить, что мы стали оплачивать профилактику не так давно. В советское и раннее постсоветское время никогда профилактические мероприятия отдельно не оплачивались. Это была как бы общественная нагрузка для участкового врача. Отсюда и формальный подход, очень часто некачественное проведение диспансеризации, приписки, которые носили массовый характер в 80-е годы. С 2013 года профилактика стала оплачиваться, но внутри подушевого финансового норматива на первичную медицинскую помощь, что создавало риски размывания. Сейчас ситуация изменилась. Отдельный тариф на профилактический осмотр и диспансеризацию, по сути, является финансовым выражением приоритета профилактики.
С 2020 года мы еще выводим из подушевого норматива в отдельный тариф, и это очень важно, все сложные методы диагностики: КТ, МРТ, ангиографию, эндоскопию, сложные лабораторные исследования. Финансовые ресурсы у нас заложены. Конечно, в любой системе здравоохранения денег всегда мало, но надо посмотреть в динамике, что мы имели и что мы имеем сейчас. Сейчас на медицинскую помощь выделяется 2,5 триллиона рублей в год. Еще 11 лет назад, когда я пришла работать в министерство, мы начинали с 500 миллиардов.
— То есть получается, что более высокотехнологичные методы исследования становятся более доступными?
— Да, безусловно. Но я хотела бы подчеркнуть изменения в подходах к финансированию "первички". Многие годы – десятилетиями – она финансировалась по остаточному принципу. Субвенции ОМС доводят до регионов на основе подушевого финансового норматива, который в 2019 году у нас в стране составил 11 тысяч 800 рублей. Поскольку регионы сильно различаются между собой, Минфином введены интегральные коэффициенты межрегиональной бюджетной дифференциации, которые отражают не только бюджетную обеспеченность региона, но и развитие транспортной инфраструктуры, плотность населения, расстояние между населенными пунктами, покупательную способность и так далее. Поэтому субвенция доводится по подушевому нормативу, умноженному на этот коэффициент дифференциации, а потом на численность населения региона. Так, если подушевой норматив 11800 рублей в среднем для страны, то для регионов Дальнего Востока, где мы находимся, от 16 до 40 тысяч рублей на душу. Самый дорогой норматив на Чукотке.
Когда регион раньше получал эти ресурсы, он сначала старался большие объемы заложить на специализированную (стационарную) и высокотехнологичную медицинскую помощь. То, что остается, шло на "первичку", на нее всегда не хватало. Потом появлялись жалобы нанедофинансированность отдельных медицинских организаций, кредиторскую задолженность, на нехватку денег на лекарства. При этом на счетах других медицинских организаций накапливались большие остатки. Это неправильно.
Над чем мы сейчас работаем с регионами. Региональная комиссия, которая отвечает за формирование территориальной программы госгарантий, должна сначала выделить деньги на первичную помощь, зная, сколько у них живет людей и какой подушевой норматив заложен на "первичку". Дальше обособить эти деньги, внутри этих денег выделить часть на профилактику и диспансеризацию. Отдельно выделить на сложные виды диагностики и только после этого распределять финансы на специализированную (стационарную) медицинскую помощь по профилям.
Надо отметить, что во многих регионах за постсоветские годы сформировалась ситуация, когда и уровень зарплат медицинских работников сильно различается, даже если они работают на близких должностях, имеют схожий уровень квалификации при одинаковой трудовой нагрузке. Иногда дифференциация между минимальным и максимальным уровнем зарплаты просто многократная. Можно было бы понять ситуацию, когда, скажем, уникальный хирург получает очень высокую зарплату, так как он один на весь регион. А вот когда люди, которые находятся на близких должностях или на одной должности, имеют примерно одинаковый уровень компетенции, квалификации, получают в 9 раз разную зарплату в одном регионе, это однозначно субъективный подход. Суть в том, что по законам мы не можем вмешиваться в полномочия субъектов Российской Федерации. Губернатор и его команда отвечают за разработку и реализацию территориальной программы госгарантий, и люфт принятия региональных решений весьма велик. Есть федеральные нормативы, есть методики, но по той или иной причине они используются в каждом регионе очень специфично.
— То есть формального нарушения законодательства нет.
— Нет, потому что, например, в случае с зарплатой Минтруд представил единую методику расчета для всех бюджетных отраслей. В соответствии с ней для реализации указа президента каждый регион должен выйти в среднем на 200% от средней по экономике региона для врачей и на 100% – для среднего медицинского персонала. Но кто-то получает, работая на ставку врачом, прожиточный минимум, а кто-то – 1,5 миллиона в месяц. Это аномалия, поэтому мы уже работаем с регионами по этой теме с 2014 года. Мы провели пилотные проекты и представили всем регионам оптимальную структуру заработной платы и доказали, что оклад, гарантированная часть, не должна снижаться ниже 55%, 10-15% составляют компенсационные выплаты за работу в праздничные дни, в ночное время, и 30% – стимулирующие за эффективность работы. Причем мы рекомендовали и критерии для объективности распределения стимулирующей части зарплаты. В 2015 году мы провели структуру зарплаты через рассмотрение российской трехсторонней комиссией. Специально, чтобы это было отражено в отраслевом сегменте единых рекомендаций по системе оплаты труда. Конечно, с 2015 года мы видим определенные позитивные изменения. Так, если в 2015 году большинство регионов, более 60 из 85, имели гарантированный оклад ниже 20% от всей зарплаты, то сейчас большинство регионов имеют от 40 до 50%. Десять всего регионов выполнили рекомендации и вышли на 55%. Четыре региона до сих пор имеют 22-23%. При том, что информация не просто доведена, мы многократно обращали внимание, что это неправильно. Но мы можем только рекомендовать. Мы очень благодарны президенту страны за поручение развить отраслевую систему оплаты труда, в которой будет закреплена и структура, и минимальный уровень заработной платы. Это очень важно, особенно для первичного звена, чтобы врач не получал меньше 170% от средней по экономике региона.
— А законодательно закрепить это можно?
— Это невозможно, по Трудовому кодексу. Сами регионы могут делать очень укрупненные нормативы по структуре зарплаты, но главным определителем является работодатель (главный врач), который подписывает трудовой договор и трудовое соглашение с каждым работающим. Есть системные принципы государственного устройства, и получается, что наша отрасль – притом, что она стратегическая – устроена, как любая социальная сфера, а не как силовые ведомства с управленческой вертикалью. Мы вынуждены искать и использовать косвенные пути для выстраивания единой национальной системы здравоохранения, в которой гражданин, где бы он ни жил, мог бы реально удовлетворять свое главное право – на сохранение здоровья – в одинаковой мере, на Дальнем Востоке, в Калининграде или в Москве. Это очень важно, поэтому мы идем в этом направлении, шаг за шагом. Так, три года назад мы ввели трехсторонние соглашения с субъектом Российской Федерацией и федеральным фондом ОМС по согласованию основных нормативов территориальных программ госгарантий. С этого года введено правило "двух ключей" – по обязательному согласованию с федеральным фондом ОМС территориальных базовых программ ОМС и тарифных соглашений. Нам, конечно, помогает наличие и Росздравнадзора – вертикально построенной надзорной службы, подведомственной Минздраву, которая дает нам объективную информацию снизу.
И вот позавчера Владимир Владимирович подписал поручение, согласно которому Минздраву передано полномочие согласовывать назначение региональных министров. Это полномочие было до 2012 года у Минздрава, а потом у всех ведомств это полномочие было изъято как необоснованное вторжение в полномочия субъектов Российской Федерации. Но наша отрасль отличается тем, что требует очень большого объема очень специальных знаний. Универсальный управленец, увы, не может управлять здравоохранением без предварительнойуглубленной подготовки. Но и если взять врача или даже главного врача сильной клиники и поставить его региональным министром, это очевидно не даст ожидаемого эффекта при отсутствии управленческих компетенций. Кандидату в региональные министры понадобится время на обучение.
— Управленческим навыкам?
Да. Поэтому это очень правильное решение. Мы очень благодарны за это.
— Вероника Игоревна, можно ли ожидать каких-то изменений в ближайшее время в медицинском образовании, какие новые специальности могут появиться, изменится ли подготовка ординаторов?
— Процесс обновления активно идет в течение последних лет. По сути, этот процесс активизировался перед внедрением аккредитации специалистов. В 2011 году мы впервые закрепили в законе об основах охраны здоровья граждан необходимость отдельного механизма допуска медицинских специалистов к профессиональной деятельности. И с 2016 года начали внедрять аккредитацию. Сейчас у нас проходят аккредитацию все выпускники и вузов, и колледжей – средних специальных учреждений. Для ввода аккредитации потребовалось несколько лет серьезной подготовки: нужно было составить критерии аккредитации для всех медицинских направлений, подготовить огромный методический материал, смысловой материал, вопросы, ситуационные задачи, компьютерные программы, создать симуляционно-тренинговые центры в каждом медицинском вузе и при ведущих федеральных центрах. Это позволило ввести международную систему трехэтапных испытаний: на теоретические знания, практические навыки и клиническое мышление. Фактически, сейчас наши врачи проходят через те же самые испытания, что и коллеги в Европе, Австралии, Америке.
Кроме того, существенно обновлен образовательный стандарт вузовской подготовки по специалитетам "лечебное дело", "педиатрия", "стоматология". Значительно увеличилась доля практической подготовки, начиная уже с 1-2 курса и через все годы, особенно интенсивно отрабатываются практические навыки на последних курсах. Шестой курс готовит будущих выпускников для работы на должностях в первичном звене здравоохранения.
Изменяются и подходы к организации ординатуры. Ординатура начинает строиться по универсальному модульному принципу. Во-первых, вводится дифференцированная длительность обучения – от одного года для наиболее общих специальностей, таких как общая терапия, но уже в стационарном звене, и до 5 лет для сложных хирургических специальностей. Причем аккредитоваться во время ординатуры можно будет несколько раз. Так, при обучении в ординатуре по нейрохирургии можно будет получить аккредитацию через 3 года и начать работать нейротравматологом, а еще через два года обучения расширить допуск к высоким технологиям и стать нейроонкологом. Для тех специальностей, на которые нужно учиться долго, мы даем возможность аккредитоваться на каждом уровне обучения, что позволяет уже после первой аккредитации работать по специальности, но на том месте, для которого уже набран спектр компетенций.
Кроме того, мы предложили закрепить законодательно понятие "молодой специалист" и "наставник". Это очень важно, потому что молодой специалист, даже если он отлично прошел аккредитацию, не имеет опыта работы по специальности. Естественно, нет опыта врачевания, быстрого принятия решений, есть проблемы иногда с коммуникацией. Очень важно, чтобы профессиональные навыки закреплялись под контролем опытного наставника, человека уже со стажем работы, с врачебной категорией. Такая система работает во всем мире. Это уже не обучение, а именно сопровождение старшим коллегой при исполнении рабочих функций с возможностью обсуждения принимаемых решений. Важно также отметить, что во всем мире эта система реализуется через государственное здравоохранение, даже в странах, где люди сами платят за свое высшее образование. Тем не менее не меньше 2-3 лет они должны отработать под контролем опытных наставников в государственной системе и только после этого они получают право работать частными врачами.
— Не получится такое перетекание наиболее опытных специалистов в частный сектор и молодых – в государственные?
— Не получится. Мы знаем нашу систему. Наставников у нас достаточно. Наоборот, это, с одной стороны, позволит финансово поддержать опытных и заслуженных специалистов, потому что за наставничество будут выделяться стимулирующие выплаты. А кроме того, будет привлекать дополнительно более 11 тысяч специалистов в первичное звено ежегодно, потому что все выпускники будут обязаны первые два-три года, в зависимости от принятого решения, проработать в государственной системе. И это хорошо как для качества подготовки специалистов, так и для устранения кадрового дефицита.
Это направление закреплено в поручениях президента по развитию первичной медико-санитарной помощи.
— Сейчас активно обсуждается тема введения четырехдневной рабочей недели, с вашей точки зрения готовы ли мы и в чем плюсы и минусы?
— Минздраву пока не было поручено это анализировать, поэтому мы этим вопросом не занимались. Не говорю о финансово-экономических аспектах подобного изменения. Это тема коллег из Минтруда, Минфина и Минэкономики. Но даже с точки зрения влияния на здоровье человека, это предложение нужно всесторонне анализировать и обсуждать. В том случае, если люди ведут здоровый образ жизни, если есть чем занять досуг, если есть наполненность внутреннего мира, есть близкие люди, семья, о которых надо заботиться, то почему бы нет. Ведь есть много "свободных художников", людей, которые работают дома и дистанционно исполняют свои обязанности, поэтому не буду упреждать события, надо проанализировать. Причем важно проанализировать, как может сказаться подобное изменение на разных группах населения, и по возрасту, и по полу, и в зависимости от рода деятельности и профессии человека.
— Еще одна дискуссионная тема – дистанционная продажа алкоголя. Как относятся к этому в Минздраве?
— Минздрав категорически против, категорически. За последние несколько лет мы снизили потребление алкоголя на душу населения в 2 раза, это очень важный фактор. В тех регионах, где до сих пор сохраняется высокая смертность трудоспособного населения, особенно у мужчин трудоспособного возраста, причины всегда ассоциированы с повышенным потреблением алкоголя. Если взять Дальневосточные регионы, средний показатель смертности трудоспособного населения по округу на 21% выше среднего показателя по стране, при этом от внешних причин – на 60%, от социальных инфекций, например, туберкулеза – в 2 раза. Это, прежде всего, отражение фоновых вредностей у населения, чаще всего – алкоголизация.
Мы шлифовали антиалкогольное законодательство в течение последних лет, вводя шаг за шагом определенные ограничения и по территории распространения алкоголя, и по возрасту, и по часам продажи. Причем есть общие федеральные установки, а есть еще дополнительные региональные меры. Так, некоторые регионы ужесточают у себя своими нормативными актами противоалкогольную политику и, скажем, дополнительно ограничивают с 8 вечера продажу алкоголя. Там где это делалось, мы видели очень хорошие результаты.
К чему может привести дистанционная торговля? К тому, что все эти запреты, прописанные законодательно, будут полностью нивелированы. Ведь перепроверить исполнение законодательства будет просто невозможно. Например, мы категорически запрещаем продавать алкогольнесовершеннолетним, а здесь как это можно проверить?
То есть не всегда то, что развивает бизнес, хорошо для других аспектов человеческой жизни. Поэтому, конечно, те руководители, которые пробуют принимать подобные решения, должны видеть всю картину последствий, не быть однобокими. Мы не поддерживаем дистанционную торговлю алкогольными напитками.
— А то, что касается повышения минимального возраста продажи алкоголя до 21 года, когда можно ждать принятия закона?
— Мы имеем в виду только крепкие алкогольные напитки. Мы считаем, что это правильно. Потому что один из наиболее активных периодов формирования человека, его гормонального фона, а, следовательно, всех органов и систем, это подростковый период, отрочество и юность. Нужно еще учитывать особую психологическую ранимость в этом возрасте и развитость имитационных моделей поведения. Поэтому, конечно, надо уберечь от крепкого алкоголя, прежде всего, молодых людей в возрасте до 21 года.
Соцопросы показывают, что более 70% россиян поддерживают это решение, его поддерживает Общероссийский народный фронт, регионы, депутаты Госдумы и члены Совета Федерации. Законопроект разработан, мы очень надеемся, что в ближайшее время его рассмотрят и примут. Не знаю, в эту сессию или нет, есть определенная очередность, но мы хотели бы, чтобы в течение ближайшего года это было принято. Это реальная мера, правильная.