Искандер Валитов
Наша песня хороша, начинай сначала
"Фронтовики" в качестве главного выдвинули лозунг почти столетней давности:"За доступную и качественную медицину!". Призыв обоснован произведенными во многих регионах "замерами", внушающими тревогу. Путин эту цель акцептировал, иначе он на форум просто не приехал бы. Интересно, что именно задачу доступности качественной помощи для всех слоев населения решал первый и фактически последний проектировщик национальной системы здравоохранения Николай Семашко. В 1978 г. в Алма-Ате на конференции Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) было всем миром признано, что в СССР эта задача успешно решена и модель организации первичной помощи может служить для всех образцом. Как же так получилось, что накануне 141-го дня рождения (20 сентября) основателя отечественной системы здравоохранения мы вновь вынуждены ставить перед собой уже однажды достигнутую цель? Когда такое происходит с человеком, он испытывает усталость и скуку. Фактически это "неуд" всем тем организаторам здравоохранения, экспертам, реформаторам, кто рулил отраслью последние 20 лет. А также тем, кто с них должен был спрашивать, т. е. государству и его высшему руководству.
Как известно, самый верный способ не достигнуть/потерять цель — это просто забыть о ней. Полагаю, что наше высокое начальство не только забыло про доступность и качество медицинской помощи, оно вообще утратило такую управленческую способность, как целеполагание. Старые цели забыты, новые не сформулированы. Деградация управленческого мышления и управленческой деятельности в здравоохранении началась, наверное, где-то в 60-х, когда система перешла в режим стабильного функционирования. Управление постепенно редуцировалось до простого администрирования. Окончательно же её добила "страховая медицина". По сути это был отказ от управления. Страховая модель, как и "невидимая рука рынка", по замыслу реформаторов сама должна была решить все накопившиеся проблемы в отрасли. По сути в форме внедрения "страховой медицины" по отношению к отрасли была осуществлена интервенция либерально-рыночного дискурса. "Деньги пойдут вслед за пациентом и выявят лучших", "страховщики будут защищать интересы свои клиентов", "конкуренция повысит эффективность системы" и тому подобными мантрами идеологи реформ убаюкивали и себя, и высшее руководство страны.
С управленческой точки зрения они запутались в трех соснах. Дело в том, что в СССР была реализована самая радикальная и последовательная страховая модель. Независимо от социального положения и материального благополучия в случае болезни каждому было гарантировано полное медицинское обслуживание. И даже диспансеризация, санатории и т. п. Вся отрасль финансировалась из общего государственного кармана. Какое ещё "страхование"?! Страховщики нужны в условиях рыночных отношений между медицинским сообществом и населением. Но у нас уже, слава Богу, без малого 100 лет таковых нет. Те страны, которые вслед за СССР, минимизировали прямое рыночное взаимодействие пациента и врача, опосредовали их отношения через государственный бюджет, сконцентрировали максимум управления в специализированных государственных органах, добились великолепных результатов (см. Канаду, например). Понятно, что желающих заработать на огромных финансовых потоках было немало, понятно, что лоббировали "страховую медицину" нещадно, но на то и государство, чтобы думать о народных интересах, а не об интересах отдельных очень узких социальных групп.
На форуме жесткие квалификации в отношении реформистских метаний и суеты последних 25 лет с ясностью и определенностью так и не прозвучали. Нет отказа от ложных целей. Президент вновь повторяет, что "у нас, по сути, страховой медицины как таковой пока и не возникло", что "нужно повышать ответственность страховых компаний" и " придать им больше страхового качества". Да и ОНФ, который вроде бы весь этот разговор затеял, позицию свою не доопределил. Кто должен ответить за исторический откат в прошлое, за ложные цели, за впустую потраченные/украденные миллиарды, за апатию и утрату доверия к властям со стороны медиков, за потерянное здоровье и смерть тысяч людей, связанных именно с осуществленными реформами? Авторы страховых реформ все известны, и, насколько мне известно, даже хорошо себя чувствуют. Почему ОНФ не проведет собственное расследование и не прибьёт имена "героев" к позорному столбу? Это такая детская интеллектуальная немощь или уже вполне взрослый конформизм?
Есть единственная подлинная задача сегодня по отношению к медицинской сфере — это восстановить систему управления ею. Ничто не может заменить профессиональную управленческую деятельность. При каких условиях воспроизводится управленческая деятельность? Главное и, может быть, даже единственное условие — это желание её воспроизводить. Ведет ли наш президент содержательные разговоры у себя где-нибудь в Завидово с министром, экспертами, специалистами о целях, методах и т.п.. Сам лично разбирается, зачем нужно страхование, например? Судя по его выступлению на форуме — нет. А если нет, то как он может противостоять корпоративной логике, корпоративным и прочим интересам, наконец просто инерции системы? Похоже, что ОНФ не сумел или не решился прямо указать на его, президента, личную "недоработочку", а президент продемонстрировал чисто административную — отнюдь не государственно-политическую — позицию: вносите предложения, мы их рассмотрим.
Поскольку государство не может сегодня ясно сказать, что оно хочет и чего будет добиваться от сферы здравоохранения, то процесс ползучей коммерциализации будет продолжаться. И дело отнюдь не ограничивается ростом "платных услуг". Всё далеко не так безобидно. Медицинский и фармацевтический бизнес во всех его формах будет и дальше агрессивно навязывать свои услуги, повышать их объемы, культивировать хронические формы болезней, увеличивать продажи. Причем плательщиком в основном будет выступать государство, но нам-то не легче: это все равно наши деньги. Да и здоровья при такой организации тоже будет становиться всё меньше. У государства в его нынешнем состоянии нет ни ума, ни воли противостоять капиталу, нет способности призвать и мобилизовать его на решение самолично поставленных задач.
Что там за горизонтом?
Я не верю в то, что Россия может выжить в изоляции. Мы выживем, если будем нужны миру. Если по-прежнему будем занимать в нем свое достойное место. И это никак не связано с включением в мировую систему разделения труда. Россия — это полигон, цивилизационная экспериментальная площадка. Это никакая не отдельная цивилизация. Наш трудный и во многом трагичный, но захватывающе интересный удел состоит в том, чтобы испытывать на себе передовые цивилизационные идеи. Так и, наверное, только так мы существуем. Это надо просто принять.
Когда мы строили социализм, всем, включая наших врагов, было интересно, что у нас получится. Сегодня Россия исчерпала проектное содержание. Всё уже пережевано до нас. Нет пафоса. Нет энтузиазма. А они нам нужны, традиционно мы существуем на этих эмоциональных тонах. Поэтому шаг проектирования должен осуществляться не в идеологии "улучшения обслуживания населения", — это понятно, это просто минимальное джентльменское требование, только этого мало, — а в идеологии культурно-исторического творчества. Тогда именно наше население будет первым бенефициаром такого проекта. А у нас сегодня нет этого запала.
Поэтому надо отвечать на вопрос, какую мировую проблему мы берем в экспериментальную обработку? Какой исторический тренд мы будем оискуствлять, культивировать, интенсифицировать на своей территории. И тут желательно оказаться "на правильной стороне истории". Или точнее вложить свою энергию мысли в правильную сторону истории и сделать её за счет этого доминирующей.
Каков сегодня магистральный путь европейской медицины? Это идея ремонта и протезирования тела. Болезнь есть поломка, тело соответственно нуждается во внешнем управлении, коррекции, регулировании при помощи лекарств и разнообразного медицинского оборудования. Мы сегодня уже не можем жить без лекарств, без постоянной внешней коррекции физиологических и биохимических процессов, без систем внешнего контроля и мониторинга. Тело существует уже не само по себе, а в этой аппаратурной и лекарственной оболочке, начиненное — уже в ближайшем будущем — многочисленными имплантами. К чему придет этот путь? К роботизации человека. Идеологически это даже оформлено, как трансгуманизм.
В этом процессе многие заинтересованы. На нем формируется колоссальный рынок, здесь задействованы большие бизнес-интересы. Кроме того, данная тенденция очень полезна и для властей. Она обеспечит в итоге тотальный контроль каждого человека, поскольку происходит полная потеря автономности: твоё тело уже и не твоё. Его важнейшие контролирующие и регулирующие функции вынесены на внешние серверы. Такое и Оруэллу не снилось.
Мы во всем этом тоже хотим участвовать. Например, можно посмотреть официальный сайт Агентства стратегических инициатив: уже работают творческие коллективы, составляются дорожные карты и т.п. Хотя угнаться будет трудно. Пока у нас дорожные карты составляются, там у них работают уже сотни лабораторий, инфраструктура венчурного капитала, десятки тысяч специалистов и ещё масса нужных элементов организации этой деятельности. Нам, чтобы реально включиться в соревнование, необходимо нечто соразмерное спецкомитету Лаврентия Берии с его полномочиями, бюджетами, суперменеджерами, персональной ответственностью и, главное, страстью и заряженностью на мировое лидерство. А у нас пока жалкая имитация, бесконечные разговоры про инновации.
Прежде, чем пускаться в погоню, всё-таки следовало бы ответить на вопрос, надо ли нам идти в том же направлении? Ясно же, что человечество на этом маршруте копает себе могилу. Наверное у адептов улучшения человеческой природы всё получится, только это уже будут не живые люди с их спонтанностью, чувствами и т. п., а какие-то другие существа. Мы убьем жизнь. Во всяком случае сильно её минимизируем и ослабим.
Полагаю нам надо делать ставку на противоположную тенденцию: не технические оболочки вокруг человека и импланты в самом человеке развивать, а повышать его общую жизнеспособность и специальные потенции — сообразно разнообразию человеческих занятий. Нам нужно альтернативное понятие здоровья, где здоровье было бы равномощно жизни. В глубинной своей основе нам нужна другая концепция человека.
Вся нынешняя тенденция строится на принципиальной ущербности и слабости человека. Мы компенсируем своими протезами его природную неполноценность. Нам же нужно исходить из принципиальной безграничности его возможностей. Сила его сознания, рефлексии, мышления таковы, что их абсолютно достаточно, чтобы вообще не болеть. А если заболевать, то достаточны для того, чтобы реконструировать ту систему эмоциональных реакций, привычек, способов взаимодействия с людьми, способов чувственного проживания различных ситуаций и др, — результатом которых явилась болезнь. И через эту рефлексию получать доступ к коррекции и исцелению. Это и будет гуманитарный хайтек, со своей отдельной инфраструктурой, профессионалами, финансовыми потоками и др. И это не медицина. Даже "превентивная". Я бы и профилактикой это не стал называть. Скорее практика здоровья.
Медицина должна системно встроиться в её поле. Она очень важна во всех случаях, когда практика здоровья не доработала. Но эта медицина должна выстраиваться уже на других принципах: ранней диагностики с оповещением клиента и выводом его в рефлексию, стимулированием саморегуляции — вместо протезирования, долечиванием и контролем этого долечивания — чего у нас совсем нет. Те врачи и медицинские учреждения, которые уже двигаются в этом направлении должны стать мейнстримом. Та медицина, которую мы имеем сегодня — со всеми её технологиями тоже необходима — это медицина "задней линии", последнего рубежа. Но она не должна быть замыкающей и тотальной. Всё дело в правильных пропорциях.
Нам нужна политика в этой области — с ясным определением приоритетов в обозначенном мной поляризованном поле. Для этого и нужно государство — тот субъект, который будет сильнее наличных бизнес-интересов. Рынки должны развиваться управляемо, в данном случае в сторону живого человека, а не его роботизированного аналога. Россия должна сохранить миру живого человека. Тогда мировые симпатии опять будут на нашей стороне. Наше государство должно стать сильнее мировой фармацевтической мафии, сильнее тех, кто наживается на формировании сильнейшей лекарственной и аппаратурной зависимости (наркомафия о такой степени зависимости только мечтает и нервно курит в стороне).
