Медицинское страхование в России: как сделать правильный выбор

(обновлено: )21033340
Новый закон «Об обязательном медицинском страховании» (ОМС), вступивший в силу в прошлом году, позволил жителям России самостоятельно выбирать страховую компанию. Грамотный ее выбор поможет сделать «Рейтинг сайтов страховых компаний, работающих в системе ОМС в 2012 году».

Новый закон «Об обязательном медицинском страховании» (ОМС), вступивший в силу в прошлом году, позволил жителям России самостоятельно выбирать страховую компанию. Грамотный ее выбор поможет сделать «Рейтинг сайтов страховых компаний, работающих в системе ОМС в 2012 году», подготовленный РИА Новости в рамках проекта «Социальный навигатор».

Рейтинг сайтов страховых компаний, работающих в системе ОМС в 2012

Здоровье не купишь, утверждает поговорка. Однако помощь в его сохранении можно и купить, и по закону получить бесплатно — оформив полис медицинского страхования. Как выбрать страховую компанию, какие критерии для этого стоит принять во внимание? Ответы на этот и многие другие вопросы можно найти на сайтах страховых медицинских организаций (СМО). Исследование, проведенное РИА Новости в рамках проекта «Социальный навигатор», показало: на 90% сайтов есть информация о правах и обязанностях граждан в сфере ОМС, на 89% разъяснен порядок получения полиса. 67% сайтов содержат сведения об условиях предоставления бесплатной медицинской помощи, но ни на одном сайте нет всего спектра бесплатных медицинских услуг, которые можно получить в поликлиниках и больницах. То, чем эта страховая компания отличается от других, удалось узнать меньше чем на трети сайтов. Выводы, сделанные составителями рейтинга, свидетельствуют: на большинстве сайтов СМО дана крайне поверхностная информация о том, как поступить, если медицинская помощь была оказана некачественно или в ней и вовсе отказали.

Чужой среди своих

Галина Крылова три года назад возвращалась со старенькой мамой из Белоруссии в Россию. В машине маме стало плохо, и в приемный покой больницы в белгородском райцентре ее пришлось нести на руках. На медсестру, принимающую документы, не произвели впечатления ни посиневшие губы пациентки, ни мертвенная бледность, ни чрезвычайно низкое артериальное давление, ни полис обязательного медицинского страхования. «Взять вас не можем, вы не из нашей области», — заявила она.

Условия оказания медицинской помощи в Москве

«Сначала я объясняла, что маме, как и любому россиянину, могут и должны оказать помощь в любом регионе, — вспоминает Галина. — Бесполезно: „вы не наши“. Тогда я сорвалась на крик и пообещала, что в журнале, где я редактор, напишу об этом так, чтобы куча людей прочитала, в том числе чиновники Минздрава. Через пять минут маму на каталке отвезли в отделение и поставили капельницу».

Случай оказался не единичным и не исключительным: по пути в двух других райбольницах разных регионов история повторилась. Аргументами в пользу оказания экстренной помощи пожилому человеку в предынфарктном состоянии стали дополнительные децибелы в голосе и журналистское удостоверение, но не полис ОМС, именно для этой цели и предназначенный.

«Это вряд ли неосведомленность медицинских работников, — считает врач-терапевт Виктор Никонов. — Может быть, коллеги не желали нести ответственность и рассчитывали, что не знающие о своих правах родственники пациентки развернутся и уйдут. А может, надеялись, что они, получив отказ в бесплатной помощи, готовы будут заплатить — якобы добровольно».

Старший преподаватель кафедры судебной медицины и медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета Иван Печерей пояснил РИА Новости, что сотрудники больницы обязаны оказать медицинскую помощь по закону РФ даже при отсутствии у пациента полиса ОМС. «В соответствии с ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" медицинские организации и медицинские работники должны безотлагательно и бесплатно оказывать экстренную медицинскую помощь, отказ категорически не допускается. Примечательно, что в новом законе об ОМС более четко обозначена недопустимость подобного поведения врача, — заявил Печерей. — Отказ носит противоправный характер, а в случае последующего причинения вреда здоровью пациента вследствие неоказания своевременной медицинской помощи является преступлением, предусмотренным статьей УК РФ "Неоказание помощи больному"».

Права и обязанности жителей Российской Федерации, имеющих полис ОМС>>>

По словам директора Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Ларисы Попович, даже если полис оформлен в Твери, медицинская помощь в случае необходимости должна быть оказана и в Белгороде, и во Владивостоке. «Система межтерриториальных расчетов действует с 1993 года. И если раньше возникали проблемы из-за того, что в каждом регионе полисы разного вида, не было единой системы идентификации, то теперь она есть», — отметила Попович. По ее мнению, в ситуациях, когда медперсонал отказывается оказывать помощь, необходимо звонить в страховую компанию по номеру, указанному на полисе. «Сама компания должна выполнять и просветительские функции: объяснять, куда и как обращаться в случае проблем. Если люди не знают своих прав, значит, не работает именно страховая компания», — считает она.

Позвони мне, позвони

Менеджер по направлению «Здоровье» проекта «Социальный навигатор» РИА Новости Людмила Кочеткова отметила, что звонить в страховую компанию или в территориальный фонд ОМС  необходимо не только когда вам оказали недостаточное лечение, но даже в случаях плохого отношения или даже хамства со стороны медперсонала. Кроме того, это позволит уточнить, на какие именно медицинские услуги пациент может рассчитывать в данном регионе. «Перечень предусмотренного программой госгарантий обширный и расплывчатый, и конкретизируют его в каждом регионе по-своему, определяя, например, что именно понимается под лечением новообразований, сколько раз можно по программе ОМС посетить врача-специалиста и т. д. — рассказала она. — Таким образом, пациенту, обратившемуся в поликлинику, могут заявить: помощь окажем, но вам полагается только три посещения окулиста, не больше. Остальное — на коммерческих условиях».

Кроме того, по мнению Кочетковой, обладатель полиса в «чужом» регионе действительно во многих случаях может претендовать на менее широкий перечень услуг, чем местный житель: «Законом предусмотрена так называемая базовая программа ОМС — тот минимум, который гарантируется на всей территории страны. В некоторых регионах кроме базовой программы предусмотрена еще дополнительная, территориальная. Расширение может касаться, в частности, условий оказания медицинских услуг и обеспечения лекарствами. Если жителю другого региона или государства потребовалось обратиться к врачу, то ему окажут помощь в рамках базовой программы, а за остальное могут потребовать плату».

Известны специалистам и многочисленные случаи, когда иногородних жителей и иностранных граждан ограничивают в выборе стационара, поликлиники или врача.

Дома и в гостях

Стремление оказывать жителям других регионов и государств медицинские услуги в меньшем объеме, чем «своим», по словам экспертов, вполне понятно, — хотя и идет вразрез с законом. По нему в системе ОМС застрахованы не только россияне, но и граждане иностранных государств, постоянно или временно проживающие на территории РФ, и лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей)  — то есть все, кроме временно (менее трех месяцев) пребывающих в стране, а экстренная помощь оказывается всем без исключения.

«Абсолютно все имеют право на экстренную помощь, вне зависимости от того, застрахован ли человек в системе ОМС или нет, — уточняет Кочеткова. — Когда мигранты приезжают к нам в страну, они в основном не оформляют страховку (как это делаем мы, выезжая за границу). Соответственно, если им нужна экстренная помощь — они ее получают, но не платят за нее».

Новый образец полиса обязательного медицинского страхования

«По статистике, мигранты потребляют сейчас 17 процентов медицинской помощи в Москве. Это зачастую дорогостоящие услуги: осложненные роды, тяжелые социально обусловленные заболевания», — отмечает Попович. В других странах, по ее словам, иностранный гражданин или иммигрант практически всегда финансово участвует в медстраховании — самостоятельно или вместе с работодателем, а для отдельных нуждающихся в соцзащите категорий мигрантов есть специальные государственные программы. «Но российский аттракцион неслыханной щедрости, когда все для всех бесплатно, причем на уровне мировых стандартов, и никому по закону нельзя в медицинской помощи отказать, — это абсурдное обязательство», — считает она.

Мы выбираем

По словам Ларисы Попович, в правилах ОМС нет территориальной привязки к месту постоянной регистрации, так что гражданин, зарегистрированный в Красноярском крае, но живущий в Москве, не должен испытывать никаких проблем с получением московского полиса. Остается выбрать для этого одну из многочисленных страховых компаний. Как это сделать?

После увольнения у Ирины Львовой остался на руках полис ОМС, но никто не объяснил, что с документом делать дальше, нужно ли его менять и не помешает ли то, что на ламинированной розовой карточке так и останется название организации, в которой она теперь уже не работает. Через три месяца участковый врач долго не мог понять, как оформлять ей больничный. «Вы сначала уточните, действителен ли вообще ваш полис, — сказал доктор. — Может, я и принимать-то вас не имею права». На консультации с докторами и медсестрами из соседних кабинетов, разъяснения в кабинете медстатистики ушло около часа. Выяснилось, что полис действителен и что наименование места работы в больничном листе теперь можно писать «со слов». Но появилась другая проблема: через месяц срок полиса заканчивается и нужно будет идти за новым. «Одна страховая компания тут через улицу, полисы они оформляют недели две. До другой ехать полчаса, но зато делают всё быстрее», — сказал врач, ссылаясь на других пациентов. О более существенных различиях ни врач, ни юрист поликлиники не знали.

«В настоящее время таких различий и нет, все страховые компании работают по ОМС одинаково плохо, — утверждает Лариса Попович. — По закону у них много обязанностей: организовать помощь, обеспечить доступ к специалисту, отследить процесс лечения, убедиться, что оно эффективно и пациент удовлетворен, — и только тогда перечислить деньги в поликлинику или больницу. На практике же выдают полис и забывают о пациенте».

По мнению главного редактора журнала «Здравоохранение» Александра Иванова, сегодня в России, к сожалению, непонятно, по каким критериям отличать одну страховую компанию от другой. «Есть утвержденное право выбора пациентом страховой компании и медицинской организации, но неясно, на чем должен выбор основываться. Теоретически компании могли бы конкурировать в области условий реализации программы госгарантий. Но этого нет, пациент не заключает договор с компанией, у них нет взаимных обязательств», — отмечает Иванов.

По мнению Иванова, одним из критериев в пользу той или иной страховой компании может стать удобство использования сайта. «В законе об ОМС есть четкие требования, что должно быть на сайте, — уточняет эксперт. — Но помимо обязательного минимума компания может разместить там информацию о дополнительных услугах, о результатах своей работы, продемонстрировать, как она защищает права застрахованных».

Отличная компания. От других

В «Рейтинг сайтов страховых компаний, работающих в системе ОМС в 2012 году» РИА Новости включена группа критериев «Наличие информации об отличиях страховой медицинской организации от других». Это может быть наличие «своей» поликлиники, дополнительные услуги инвалидам, помощь детским домам или иная благотворительная деятельность. Еще один момент — отношение сотрудников компании к клиенту: вежливо ли отвечают по телефону и при личной встрече, дают ли полную исчерпывающую информацию, возможен ли выезд специалиста на дом к человеку, который не может самостоятельно приехать в офис в силу возраста или болезни.

 «Нужно, чтобы страховые компании, занимающиеся ОМС, стали пациентоориентированными, — говорит Лариса Попович. — Именно такими их задумывали, когда создавали в 90-е годы. Сейчас эта идея сошла на нет, но ее надо возрождать, и именно с помощью рейтингов страховых компаний это можно сделать». По ее мнению, стремление оказать пациенту как можно более качественную услугу можно замерять: оценивая количество и квалификацию юристов и экспертов, сравнивая число и характер обращений в компанию, число экспертиз качества, проведенных компанией в медучреждениях, и, самое главное, меры, принятые после этих экспертиз. «Сначала показатели в рейтингах у многих страховых компаний будут низкими, но затем они начнут меняться, — считает эксперт. — И тогда пациент сможет выбрать компанию, которая реально заботится о нем».

Методика рейтингования

Основные результаты оценки сайтов страховых компаний, работающих в системе ОМС в 2012 году

Рейтинг сайтов страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования в 2012 году (полная версия)

Данные Рейтинга сайтов страховых компаний, работающих в системе ОМС в 2012 году по первому блоку: Наличие информации о страховой медицинской организации на сайте

Данные Рейтинга сайтов страховых компаний, работающих в системе ОМС в 2012 году по второму блоку: Наличие контактной информации на сайте

Данные Рейтинга сайтов страховых компаний, работающих в системе ОМС в 2012 году по третьему блоку: Наличие общей аналитической информации на сайте

 

Социальные рейтинги

Обсуждение

Все комментарии

  • tata_kuznetsova
    "Аналогичный случай был в Одессе" - это про первую часть статьи и пациентку в "чужой" больнице. А вообще - действительно разобраться в ОМС - надо посвятить этому, вероятно немало времени. И пока действительно кажется - застраховали и забыли...
  • treya
    Знакомая - директор компании медицинского аутсорсинга - рассказывает: большинство (!) сотрудников территориального фонда медицинского страхования работают по совместительству в страховых компаниях, занимающихся ОМС. Ничего себе, да? Такое ощущение, что это просто распил денег по предварительному сговору. Деньги распределяет территориальный фонд, а страховая компания вообще непонятно что делает. Для чего она нужна? Она ни в чем и не помогает пациенту; как вот тут написано, выдали полис - и забыли.
    Если бы вот можно было в платной поликлинике хотя бы часть денег компенсировать из ОМС - было бы отлично. Но это все мечты.
Показать новые комментарии (0)
    • Все
    • США

    Новости

    • Свежее
    • Популярное
    • Обсуждаемое
    Партнеры